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BPA|经皮球囊肺动脉成形术在慢性血栓栓塞性肺动脉高压中的应用进展( 二 )


（1）不适合PEA的病例（内膜剥脱无法到达的病变 ， 手术可切除但因合并症不能手术以及PEA术后残留或复发的肺动脉高压病例；
（2）常规治疗效果不佳的病例（常规治疗后WHO功能分级≥III级 ， 平均PAP≥30mmHg ， 或PVR≥300dyne·s·cm-5）；
（3）征得知情同意的患者（在充分了解BPA和PEA的风险和益处后希望接受BPA治疗的患者）；
（4）无严重并发症 ， 多器官功能衰竭或碘造影剂过敏的病例 。
如前所述 ， BPA的主要目的是改善血流动力学 ， 最终减少右心室后负荷 ， 笔者目前提出“抢救性BPA”这一理念 ， 将BPA应用于药物治疗效果不佳的CTEPH严重右心衰患者 ， 通过部分扩张病变 ， 以缓解或改善患者右心衰竭症状 。
四、BPA的治疗目标
为了减少并发症 ， 获得最佳的血液动力学结果 ， BPA主要采取分阶段多次进行的治疗策略 ， 而CTEPH几乎累及所有的节段肺动脉 ， 每次BPA治疗1-2个节段不足以改善血流动力学 ， 需要在一次BPA中尽可能多地治疗病变血管,创造尽可能大的再灌注区域将增加BPA的疗效 。
目前单次BPA治疗的终点尚无定论 ， 笔者所在诊疗中心主要依据荧光透视时间不超过1h和使用碘对比剂的总量不超过250ml[21 ， 22],通常在一次BPA中治疗5-10个部位的病变 。 每个病变治疗的终点[13] 为：（1）球囊扩张后靶血管肺血流分级为3级；（2）压力导丝测量病变远端与近端压力之比>0.8；（3）为避免RPE ， 治疗病变远端平均肺动脉压不超过35 mmHg 。
BPA的第一个治疗目标应是降低肺动脉高压 ， 将平均肺动脉压力（mean pulmonary artery pressure ， mPAP）降至25 mmHg以下 。 最初一些中心的治疗目标是将mPAP降到30 mmHg以下 ， 结果显示这个临界值与更好的生存率相关[23] 。 而日本的诊疗中心进一步证实将mPAP降至25 mmHg以下是可行的[24-26] 。 由于BPA是一种介入性手术 ， 与药物治疗相比 ， 容易有更多的并发症 ， 应该以血流动力学正常化为目标 ， 否则 ， BPA与药物治疗相比没有优势 。 但应根据患者的具体情况去实施 ， 如对老年CTEPH患者 ， 追求正常血流动力学获益/风险比不高 ， 应权衡治疗带来的获益和手术风险,达到能够改善患者生活质量的目的即可 。
BPA的第二个治疗目标应该是减少PAH靶向药物的使用 。 这对于缓解患者的经济压力和提高患者生活质量具有重要意义 。 目前已有部分观察性研究[23 ， 24 ， 25]结果显示BPA治疗后使用PAH靶向药物治疗的患者比例降低 。 Aoki等[27]报道在最后一次BPA后6个月 ， 接受血管舒张剂治疗的患者数量从96％减少到68％ ， 在长期随访中进一步降低到42％ 。 其中 ， 在BPA之前接受静脉使用依前列醇治疗的所有12名患者都可以在BPA之后停用 。 来自日本的多中心登记研究[24]结果显示在随访期间 ， 接受PAH靶向药物治疗的患者比例从72%减少到45% 。 同样 ， 在西班牙的系列研究[23]中 ， 62%的完全治疗的患者减少了靶向药物的使用 。
生活质量改善是BPA治疗的另外一个重要目标 ， 患者在BPA治疗之后应能保持95%以上的血氧饱和度（吸空气下） 。 一些研究[23,25,28]已经表明BPA对动脉血氧饱和度的有益影响 。
五、BPA的并发症
随着技术的改进 ， 多年来BPA并发症的发生率有所下降 ， 但其并发症仍可能会很严重并且致命 ， 因此BPA并发症的防治不容忽视 。
肺动脉损伤（pulmonary artery injury ， PAI）是BPA术中应注意避免的严重并发症 。 Imani等[29]将肺动脉损伤分为4大类：(1)导丝穿孔；(2)高灌注压损伤；(3)肺动脉破裂；(4)肺动脉夹层 。 这些并发症往往是粗暴、盲目操作的直接结果 ， 可能会短时间内导致咯血、咳嗽或缺氧等体征和症状 。 可采用血管内成像(如血管内超声与光学相干断层成像)指导BPA ， 避免无远端血流的闭塞节段 ， 选择合适尺寸球囊来降低肺动脉损伤的风险 。


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