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BPA|经皮球囊肺动脉成形术在慢性血栓栓塞性肺动脉高压中的应用进展

BPA|经皮球囊肺动脉成形术在慢性血栓栓塞性肺动脉高压中的应用进展
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洪城
作者单位：呼吸疾病国家重点实验室
广州医科大学附属第一医院
广州呼吸健康研究院
一、背景介绍
慢性血栓栓塞性肺动脉高压(chronic thromboembolic pulmonary hypertension ， CTEPH)是一种以未溶解的血栓堵塞近端肺动脉和远端肺血管重塑为特征 ， 导致肺血管阻力进行性升高 ， 肺动脉压力升高 ， 最终引起右心衰竭 ， 甚至死亡的进展性疾病 。
在目前肺动脉高压分类中 ， CTEPH归于第4大类[1] ， 常表现为呼吸困难、乏力和运动耐力下降 ， 在没有有效治疗时代 ， 其致残、致死率高 ， 预后差 。 近年来随着外科手术、介入治疗和靶向药物的临床应用,其预后有了明显改善 。
多学科团队的早期诊断和治疗对于改善CTEPH的预后至关重要[3 ， 4] 。 目前 ， CTEPH 的治疗主要包括外科手术治疗、介入治疗和靶向药物治疗 。
外科手术治疗
肺动脉内膜切除术（pulmonary endarterectomy ， PEA )是目前CTEPH 的首要治疗方法 ， 部分患者行PEA可达到治愈[5] 。 建议确诊的CTEPH患者首先在专业团队中心评估PEA手术可能性 。 但是 ， 只有不到60％的CTEPH患者可以进行PEA ， 在17-31％的患者中 ， 术后肺动脉高压仍然存在或复发[6-8] 。
靶向药物治疗
对于不适合行PEA或PEA术后出现持续性或复发性肺动脉高压的患者 ， 可以予针对肺动脉高压（Pulmonary Arterial Hypertension ， PAH）的靶向药物治疗[1] 。 可溶性鸟苷酸环化酶激动剂-利奥西呱是目前唯一获准用于治疗CTEPH的靶向药物 ， 并已显示可改善患者的血流动力学和运动能力[1 ， 9] 。
经皮球囊肺血管成形术
但药物治疗本身并不能解除血管梗阻病变 ， 因此约40％的患者需要一种新的手术替代方法 。 随着介入治疗的发展 ， 经皮球囊肺血管成形术（percutaneous balloon pulmonary angioplasty ， BPA）逐渐成为治疗无法行PEA手术、PEA术后仍持续或复发肺动脉高压患者的一种新选择 。
二、BPA的发展历程
经皮球囊肺动脉成形术（BPA）又称经皮腔内肺动脉成形术（Percutaneous Transluminal Pulmonary Angioplasty, PTPA） ， 是利用导管造影对闭塞肺动脉进行定位 ， 再经导丝通过闭塞部位 ， 然后用球囊扩张狭窄病变或者开通阻塞血管的介入技术 。 目的是改善血流动力学和肺灌注 ， 最终减少右心室后负荷并防止右心室衰竭 。
BPA最初应用于治疗先天性肺动脉狭窄[10] ， 1988年荷兰Voorburg等[11]首次采用BPA治疗CTEPH 。 2001年 ， 美国Feinstein等[12]率先报告了18例无法行PEA的CTEPH患者接受BPA的疗效和安全性 。 尽管血流动力学指标明显改善 ， 但再灌注性肺水肿(reperfusion pulmonary edema ， RPE)发生率达61% ， 致使BPA在随后的十年内发展缓慢 。 2012年以后 ， 日本学者大力发展并改良BPA技术 ， 应用小球囊分次扩张改良BPA并结合血管内影像技术明显降低了再灌注肺水肿和血管损伤的发生率[13-15] 。 而目前国际上多个中心的大型临床观察研究结果证实了BPA治疗CTEPH患者具有较好的有效性及安全性[16-18] 。
目前BPA在CTEPH应用中已显现出良好的前景 。 国内医生也正在开展和发展BPA ， 笔者所在的诊疗中心目前也正大力开展BPA ， 结果显示BPA能够显著改善CTEPH的血流动力学 。 但整体而言 ， 国内缺乏较统一的治疗流程和并发症控制策略 ， 需要进一步的系统研究 。
三、BPA的适应症
BPA在2015年ESC/ERS肺动脉高压的诊断和治疗指南中首次被接受为治疗策略（IIb类推荐 ， 证据水平C级） ， 用于不能手术的CTEPH患者或手术的获益/风险比不高的患者[1] 。 JCS 2017/JPCPHS 2017肺动脉高压治疗指南中提出 ， BPA为无法行PEA治疗患者的IC级推荐[19] 。 根据日本循环协会关于BPA的声明[20] ， BPA的适宜人群如下：


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