高龄+心动过缓+晕厥 ， 急诊医师如何考虑？第一个想法是心脏有事且神经系统不除外 ， 然后的想法是起搏器走一个？
作者：刘严 清华大学玉泉医院
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病例回顾
患者老年男性 ， 92岁 ， 因晨起穿衣时突发眩晕、乏力呼叫院前急救 。 患者家属描述患者眩晕发作时站立不稳 ， 倒在床上继而跌落在地上 ， 没有出现意识丧失、抽搐、二便失禁等 。 既往高血压病、脑卒中、胸膜钙化、类风湿性关节炎、深静脉血栓形成、石棉肺病等病史 ， 长期服用地尔硫?、氯吡格雷、氨苯蝶啶治疗 。 院前急救人员到场时 ， 患者意识模糊 ， 心电图显示为窦性心律 ， 18次/分 ， 一度房室传导阻滞 。 在给予阿托品0.5mg静脉推注两次后 ， 患者的心率升至80次/分 。 患者被送入急诊室接受检查 ， 入院时血压136/90 mmHg ， 心率73次/分 ， 呼吸16次/分 ， 未吸氧状态的血氧饱和度为95％ 。 心、肺和神经系统查体无异常 ， 下肢没有明显的水肿 。
医生进一步给予了实验室检查 ， 结果显示 ， 白细胞11.6×109/ L ， 血清肌酐为1.5 mg / dl ， 肌钙蛋白为1.75 ng/ml ， 前脑利钠肽（pro-BNP）为1829 pg/ml 。 心电图（ECG）显示窦性心动过缓 ， 心率48次/分 ， 伴有一度房室传导阻滞（图1） 。
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图1 急诊入院时心电图
患者被收入院继续观察 ， 超声心动图显示左心室扩张 ， 右室游离壁运动明显减低 ， 而右室心尖部运动良好（McConnell征） ， 室间隔向左侧移位 ， 提示右心室压力增加 。
由于患者既往有深静脉血栓病史 ， 并且出现急性右心负荷加重的表现 ， 需要进一步检查评估是否存在肺栓塞 。 由于患者患有肾功能不全 ， 不能接受CTA检查 ， 于是进行了放射性核素肺通气/灌注扫描(V/Q) ， 结果显示肺栓塞可能性很高（图2） 。
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图2 放射性核素肺通气/灌注扫描(V/Q)图像
由于患者高龄、合并症多、高出血风险 ， 存在溶栓禁忌证 ， 于是开始给予普通肝素抗凝治疗 ， 并给予导管内溶栓治疗 。 最终 ， 患者由于低氧血症加重、病情恶化 ， 拒绝气管插管 ， 不久后死亡 。
心动过缓也可能是肺栓塞？
急性肺栓塞会有哪些体征？指南讲 ， 急性肺栓塞主要表现为呼吸系统和循环系统的体征 ， 特别是呼吸频率增加（＞20次/分）、心率加快（＞90次/分）、血压下降及紫绀 。 临床在判断急性肺栓塞可能性时采用的评分标准中 ， 心率加快也是提示肺栓塞的重要体征（表1 ， 表2） 。
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心动过缓是急性肺栓塞罕见症状之一 ， 有病例报道为急性大面积肺栓塞后出现心动过缓 。 大规模的队列临床研究表明 ， 窦性心动过缓可能存在于2％以上的肺栓塞患者中 ， 而3.5％的患者可能出现一级房室传导阻滞 。 2011年美国心脏病协会将严重心动过缓（小于40次/分）定义为高危组急性肺栓塞患者的表现 。 由于严重的肺栓塞导致血液动力学异常 ， 可能导致晕厥 ， 理论上预期出现心动过速 。 但实际上只有30%的患者在肺动脉主干栓塞后出现窦性心动过速 。 肺栓塞患者发生心动过缓的原因可能与迷走神经刺激有关 ， 肺栓塞引起的右心室扩张、室壁张力增加可过度刺激迷走神经 ， 导致心率下降 ， 还可引起房室传导阻滞 。
肺栓塞引起的心动过缓应该如何处理？目前还没有权威指南 ， 在病例报道中 ， 有应用阿托品静推后心动过缓消失 ， 还有应用茶碱治疗后心动过缓缓解 。
肺栓塞在急诊误诊率有多高？难以获得准确的数据 。 但可以明确的是 ， 很多最终诊断肺栓塞的患者 ， 在初始诊断的时候并没有考虑肺栓塞 ， 甚至都没有将肺栓塞作为鉴别诊断的选项 。 从这个重症肺栓塞患者身上可以体会到 ， 初始血氧饱和度不低的患者可能是肺栓塞 ， 心率慢也可以是肺栓塞 。 肺栓塞可以没有胸痛、呼吸困难、咯血等典型症状 ， 也可以没有明显的阳性体征 。 实际上 ， 如果能想到 ， 有针对性地去鉴别诊断 ， 肺栓塞也是可以很快确诊的 。 工作中细心观察、小心求证有时候很重要 。
参考文献
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