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机长川航备降事件百页报告出炉：英雄机长高空缺氧驾机近20分钟( 五 )


此外 ， 在SGS查看同型风挡维修记录中故障检测描述信息 ， 对该型风挡封严硅胶破损的数据进行统计 ， 查阅71份发往中国用户的风挡维修报告 ， 其中有37份记录涉及封严硅胶破损的描述 。 在中国国内检查7块SGS生产的A320系列飞机风挡的封严硅胶 ， 其中5块有不同程度封严硅胶损伤 。 在SGS车间检查了中国不同航空公司送修的 9 块同型风挡封严、Z型板、接线盒 ， 发现封严硅胶有不同程度的破损 。
2018年9月-2019年5月SGS对返修的A320系列风挡进行了检查 ， 被检查的298块风挡中有31块存在水汽侵入接线盒的情况 。
报告称 ， 根据空客提供的持续适航信息 ， 川航B-6419事件发生前 ， 空客机队曾发生过6起风挡双层结构玻璃破裂事件 ， 但风挡保持了整体结构完整未从机身脱落 ， 飞机安全降落 。 历史报告显示 ， 电弧放电产生的局部过热是导致风挡双层结构破裂的主要原因之一 。
导致双层结构玻璃破裂的可能原因包括：意外原因的外力损伤、结构玻璃质量问题、维修维护不当以及使用过程中的突发局部高温 。
报告在排除了天气、鸟击、维护不当等原因后发现 ， 玻璃爆裂存在一连串的前后逻辑顺序 。
首先 ， 气象封严和封严硅胶的破损 ， 以及导线的结构特征 ， 为水汽渗入风挡提供了条件 。 对风挡制造现场进行检查时发现 ， 该型风挡 (PN:STA320-2-7-1)制造过程中 ， 铝胶带与结构玻璃间存在缝隙、转角难于良好贴合 。 铝胶带褶皱区域形成的内部环状空腔为水汽积聚提供了空间 。 此外 ， 接线盒内部的空腔也为水汽存留提供了空间 。
之后 ， B-6419号机风挡进水后 ， 电绝缘性下降 ， 在潮湿环境下A线产生了持续性电弧放电 ， 即湿电弧放电 。 结合A线的金属镀层剥落 ， B线绝缘皮外侧有熔融态铜 ， 以及中国民航用户的SDR数据和空客提供的事件调查数据 ， 表明电弧是产生局部高温的原因 。 （采访人员注：A线和B线为加温膜的加温供电导线）
接线盒内残存的导线绝缘皮碳化(碳化温度应在400度以上) ， 绝缘皮外侧有熔融态铜(铜熔点为1084度) ， 结合残存导线的长度、分布和走向 ， 表明A导线端头曾出现了局部高温 ，且高温区域正处于内层结构玻璃的边缘处 。 并且过热区域被确定位于两个结构层的边缘 。
因此判定 ， 基于A线过热的事实 ， 由于玻璃具有受到热冲击易破裂的特性 ， 可以判定A导线端头出现局部高温导致双层结构玻璃爆裂 。
综上所述 ， 报告对此次本次事件的最大可能原因判定是：B-6419 号机右风挡封严(气象封严或封严硅胶)可能破损 ， 风挡内部存在空腔 ， 外部水汽渗入并存留于风挡底部边缘 。 电源导线被长期浸泡后绝缘性降低 ， 在风挡左下部拐角处出现潮湿环境下的持续电弧放电 。 电弧产生的局部高温导致双层结构玻璃破裂 。 风挡不能承受驾驶舱内外压差从机身爆裂脱落 。
建议与改进措施
报告在最后对空客、欧洲航空安全局、中国民航局和航空运营人分别给出了具体建议 。
对空客 ， 报告提出5点建议 ， 一是建议空客基于川航5.14事件和历史类似事件建立失效模式 ， 评估并改进风挡设计、选材和制造工艺 ， 防止水汽侵入和存留在电加温系统 ， 降低电弧产生的可能性 ， 避免双层结构玻璃破裂 。
二是建议空客基于川航5.14事件和历史相似事件分析所建立的失效模式 ， 研究在风挡加温系统中增加对电弧的探测和防护功能 。
三是建议空客督促风挡制造商加强风挡生产质量控制 ， 确保风挡制造持续符合设计标准和制造工艺规范 。
四是建议空客完善在役风挡检查方法 ， 及时发现水汽进入、绝缘性下降等安全风险 。 建议空客修订完善气象封严的检查程序和周期 ， 以确保运营人能够及时识别两次定检期间出现的气象封严损伤 。
五是建议空客评估A319飞机驾驶舱增加安全防护措施的必要性 ， 降低在驾驶舱快速失压时 ， 驾驶舱门与120VU接触对驾驶舱电路跳开关的影响 。


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