· 数据来源：2011-2012年《青岛卫生统计资料》 再以东莞为例 ， 东莞是一个交通发达的新型城市 ， 城镇化率达88.7% ， 余下的91.6万农村户籍人口基本已不从事农业生产 ， 人均收入水平很高 ， 农村卫生室已经陆续改造为社区中心和站 ， 所以东莞的诊疗人次流向可以相当典型地反映了城镇地区的分级诊疗状况 。 如图所示 ， 2013年东莞市二三级医院诊疗人次占比为55.1% ， 基层诊疗人次占比为44.8% ， 其中社区卫生服务中心占比为24.6% 。 虽然从2008年到2013年的人次占比变化看来 ， 东莞的分级诊疗状况似有好转 ， 但通过进一步分析人均诊疗次数、医院诊疗人次结构等数据 ， 我们发现东莞的大量轻病患者依然聚集在医院 。
· 图6：2009-2013年东莞医院、基层医疗卫生机构诊疗人次的占比 我们再看看国际上几个主要国家和地区的数据 。 在英国 ， 90%的门急诊由家庭医生首诊 ， 其中90%以上的病例没有进行转诊 ， 由全科医师完成治疗 ， 98%的门诊处方药由全科医生开出 。 美国每年12亿人次的就诊量 ， 其中81%发生在医院外的医生办公室（Physician offices） 。 澳大利亚、加拿大 ， 日本、我们的香港和台湾地区 ， 这个比重也均超过80% 。 毋庸讳言 ， 我们的分级诊疗做得非常失败 。 二、既有政策难控甚至助推三级医院扩张 目前控制三级医院规模、试图建立分级诊疗体系的措施均不成功 ， 还浪费了大量行政资源 ， 下面我们来具体分析： 1. 目前的供给格局下 ， 医保无法有效管控三级医院 医保是引导分级诊疗体制形成的重要一环 ， 发挥着引导医疗资源配置和医患诊疗行为的关键作用 。 但是面对如此强势的三级医院 ， 目前医保所能起到的作用大打折扣 。 中国三级医院的规模之大 ， 全球罕见 。 美国著名的大医院 ， 例如麻省总医院病床不到1000张 ， 梅奥诊所不到1500张 ， 而中国三级医院的病床数平均达到905张 ， 其中三甲综合医院病床数更高 ， 国内一二线城市很多三甲医院病床数超过3000张 ， 目前全国最大的公立医院郑大一附院的床位数更是预计将达到惊人的一万张 。 这些大医院在区域内占据垄断地位 ， 老百姓就医几乎别无他选 ， 医保部门既无法以取消医保定点为威慑要求其规范诊疗及收费行为 ， 也难以找到合适的参照样本对其进行监督考核 。 而且这些大医院内部运行状况复杂 ， 不同的医疗服务适合于不同的付费方式 ， 医院内部能通过交叉补贴、转移成本等方式应对医保部门 ， 所以复杂的医保付费方式也难以发挥作用 。 因此 ， 面对巨无霸式的三级医院 ， 仅仅就技术层面而言 ， 医保就严重缺乏管控手段 ， 而从这些三级医院在当地的市场地位和政治地位看 ， 医保更是缺乏有效的谈判能力 ， 所以医保并没有能力管控三级医院 ， 说实话 ， 目前三甲医院已经养成挟患者以令医保和政府的局面 。 也就是说 ， 对于这些消耗了大部分医保资金的三级医院 ， 医保毫无管控能力 ， 我们在调研和研究中发现 ， 对于现在的公立医院特别是三级医院来说 ， 哪一种新型付费方式都起不到计划中的效果 ， 在现有供方格局不改变的情况下 ， 只有总额控制方式有效 ， 且由于医保在区域内缺乏合理的参照系对医院的绩效进行比较管控 ， 所谓的精细化管理基本没有可能 。 换句话说 ， 现在能够制约三级医院的唯一硬约束是医保资金总额和患者自费能力 。 通俗地讲 ， 当地医保基金的筹资水平和患者的自费能力决定了当地三级医院的收费上限 ， 目前三级医院的普遍做法就是用尽医保分配给自己的基金总盘子且年年超支 ， 同时尽可能增加患者的自费支出 。 所以一个看似反常实则很正常的现象是 ， 越是经济发达地区 ， 医保患者住院费用的实际补偿率越低 ， 比如上海市城镇职工三甲医院住院的实际补偿率仅为60%左右 ， 而贫困地区毕节市参合农民的这一数据却能超过75% 。 看似反常是因为发达地区医保筹资水平高 ， 因此住院实际补偿率应该更高才对；实则很正常是因为发达地区患者收入高自费能力强所以医院可以更多地诱导其使用自费项目 ， 从而最终导致其实际补偿率反而低于欠发达地区 。 由此带来的连锁效应是 ， 患者对三级医院如此低的医保补偿率强烈不满 ， 而三甲医院给患者的解释是医保给其的额度太低 ， 从而形成挟患者以令医保提高额度的局面 ， 最终导致三级医院所占用的医保额度越来越高 。 以青岛为例 ， 2014年城镇职工参保者中 ， 66%的住院人次集中在三级综合医院 ， 消耗了医保资金住院支出的73.9% ， 且这两个比例从2003年以来持续稳步上升 。
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