中国医院的收治压力为什么这么大？｜大象公会( 二 )

· 图2：2005-2013年全国各类医疗机构诊疗人次的占比。数据来源：2010-2013年《中国卫生统计年鉴》事实上，上述全国层面的数据低估了三级医院的规模占比和虹吸效应。原因在于，中国6亿多人口居住在农村，由于经济收入偏低、地域偏远、交通不便等因素，这些农村人口大部分只能选择村卫生室就医，由此拉高了全国基层医疗机构的就诊人次占比。 2013年全国村卫生室的就诊人次达到20亿，占总就诊人次的27.5% ，如果把这部分诊疗人次剔除，仅考虑城市和县乡地区，其基层诊疗人次占比会更低。在高度城市化地区，村卫生室的作用逐渐淡出，例如北京的村卫生室诊疗人次占比已经从2004年的7%降低到2013年的不足2% 。也就是说，全国性的数据中和了地区之间的流向差异，掩盖了城镇地区基层萎缩、三级医院膨胀的严重程度。如图3所示，如果在基层诊疗人次中剔除村卫生室部分，三级医院扩张、基层萎缩的趋势更为明显。同时，可以预计的是，如果医疗体制维持现状，随着农村地区进一步的经济发展和城镇化，基层占比将会继续下降。

· 图3：2005-2013年全国医院、基层医疗卫生机构诊疗人次的占比（剔除村卫生室）。数据来源：2010-2013年《中国卫生统计年鉴》当然，直接把村卫生室诊疗人次排除在总诊疗人次之外的计算方法，忽略了一小部分农村地区人口到医院等上级医疗机构的就诊人次，因此计算得来的医院诊疗人次占比会比城镇地区的实际占比稍偏高。更精确的数据来源是全国三大医保，能够分别分析城镇人口和农村人口的实际就诊流向，但可惜这一数据我们没有。这里需要强调的是，我们这里讨论的医疗资源配置的失衡现象，并不是指各个国家都存在的医疗资源集中在发达地区的情况，也不是指我国城镇化过程中医疗资源和人才向城镇集中的正常趋势，而是在我国的大中城市例如京上广，好医生也都在大医院，基层孱弱，看病依然很难。在优质医疗资源充裕的发达地区内部，医疗资源也如此错配，这是中国医疗体制的特有现象。

· 图4：2003-2013年北京市医院、基层医疗机构、三级医院诊疗人次的占比。数据来源：北京市公共卫生信息中心网http://www.phic.org.cn/ ， 2003-2013年《北京市卫生工作统计资料简编》以北京为例， 2013年北京的二三级医院诊疗人次占比为67.2% ，社区卫生服务中心诊疗人次占比仅为21.7% ，其中三级医院的诊疗人次占比高达44.8% 。当然，北京的门急诊人次和住院人次中，有相当比例来自于外地，这些来自外地就诊患者更大比例的流向三级医院，一定程度上抬高了三级医院的占比。更为合理的数据是北京市三保参保者就诊人次的流向比例数据，很遗憾我们没有这个数据。我们可以利用北京的医保资金流向从另一个角度反映三级医院的虹吸现象。根据北京市人社局的数据， 2013年北京市城镇职工医保的统筹基金支出中， 34.7%用于住院补偿支出， 65.3%用于门诊补偿支出，而在门诊补偿支出中，只有12%流向了社区门诊机构， 88%流向了医院。其中，在流向三级医院的医保资金中，高达58%用于门诊。对于本应负责治疗疑难杂症的三级医院来说，大部分医保资金居然流向了门诊而非住院，说明三级医院收治了大量本应在基层解决的轻症门诊病人，这一方面反映了三级医院偏离了承担重病大病的诊治和住院服务的定位，与基层争夺门诊病人和优秀的门诊医生；另一方面，大量门诊集中在昂贵的三级医院，医疗费用不断攀升，并挤占了有限的医保资金，也削弱了医保对于需要住院治疗疾病的补偿能力。与之类似的还有上海。 2013年，上海的医院诊疗人次占比为56.8% ，社区卫生服务中心诊疗人次占比为33.6% ，基层医疗卫生机构的服务量占比同样表现不佳。值得指出的是，上海市的社区卫生服务中心体量巨大，其医生和病床规模基本相当于中西部地区的县级医院，实际上并非基层医疗机构。

· 图5：2007-2013年上海医院、社区卫生服务中心诊疗人次的占比数据来源：上海市卫生计生委网站我们可以再给出青岛的数据说明这个问题。青岛是一个发达的副省级城市，当地医疗资源丰富发达，青岛市户籍人口的绝大多数诊疗人次和住院人次均在青岛市内，参保者市外住院人次占全市住院人次比重不到3% 。同时当地医疗资源又不足以像北京上海那样吸引众多外地患者，也就是说当地医疗机构主要的门急诊人次和住院者都来自于青岛市，构成了一个相对封闭、自给自足的医疗体系，因此青岛的诊疗人次流向能够比较准确地反映三级医院的规模占比和当地人的就医选择，具有很强的代表性。从表1中可以看出， 2012年青岛的4349万诊疗人次中， 41.9%流向了医院， 55.6%流向了基层医疗卫生机构，其中三级医院人次占比为14.0% 。与北京、上海相比，青岛的分级诊疗情况稍好一些，这部分得益于青岛的民营社区医疗服务中心较为发达。但即便如此，也有超过四成的当地门诊人次进入医院。在基层的诊疗人次中，还包括了农村地区，有相当一部分患者在村卫生室就诊，如果剔除约占总诊疗人次四分之一的村卫生室诊疗人次，医院诊疗人次占比达到56.2% ，其中三级医院占比为18.8% 。