胡喜树老师1983年笔记( 三 )


更值得注意的是,胡老对“胸胁满微结”的认识,最初亦如后世注家一样,认为是“胸胁满”之意 。如汤本求真谓:“胸胁满微结,为胸胁苦满之轻微者”;山田氏谓:“胸胁满微结,即是胸胁苦满,结谓郁结之结”;有的注家认为是水饮郁结,如元坚氏谓:“此病涉太少,而兼饮结……盖心下微结之省文也”;陆渊雷谓:“柴胡桂枝干姜汤之证候为胸部疼痛……其病古人谓之水饮,盖亦湿性胸膜炎,唯其鞕痛不若大陷胸证之甚耳” 。胡老早期认为:“微结是针对大陷胸汤证说的,即是说此结轻微,与大陷胸汤证结鞕如石者显异” 。但后期则改而认为:“由于汗下失法,津液亡失,故不但出现少阳证的胸胁满,而且有微结于里的证候” 。尤其明确指出,第148条是专为解释第147条的“微结”而设 。这里应特别注意,第148条称“阳微结”,第147条称“微结”,也许原文漏掉一个“阳”字,致使后世难以理解,即原文应是“胸胁满,(阳)微结”,这样就好理解了 。
【胡喜树老师1983年笔记】胡希恕先生解读第148条独具慧眼,后世对该条的注解,多以附会小柴胡汤作解,如《医宗金鉴》谓:“少阳表未解,故以柴胡、桂枝合剂而治之变法也”;柯韵伯谓:“此方全是柴胡加减法,心烦不呕而渴,故去参夏加瓜蒌根……以干姜易生姜,散胸胁之满结也;”亦有人认为:“此为阳微结以下,至非少阴也,理论牵强,文气拙劣,必是后人旁注,传写误入正文”,主张刪除此条文 。故后世注家如汤本求真未做注解 。而反观医史,成无己对该条的注解最值得推崇,尤其对阳微结认识明确,认为:“大便鞕为阳微结,此邪热虽传于里,然以外带表邪,则热结犹浅,故曰阳微结” 。
胡希恕先生最初认为:本条与前条紧接,是在标明小柴胡汤与柴胡桂枝干姜汤方证的鉴别,并提示与少阴病、寒实结胸的鉴别要点 。后来经前后对照研究、反复体会,认为本条即为前条做注解,主要在说明“阳微结” 。
仔细读胡老注解可知:“阳微,指津液微少;阳微结者,由于津液内竭而致使大便鞕结之证也”,这里显然与成无己的观点一致 。为了读懂本条文,胡老分特为三段详述(原文见上) 。但全文注解至此,仍自感勉强,“半表半里津液伤重见阳微结,还是小柴胡汤证吗?”联系到第147条“此为未解也”,是“言既有表证未解,又有柴胡证未解”,只用小柴胡汤自然不合适,故经反复思考后用按语锁定观点:“此亦由于汗下无法而致亡津液的变证,亦即上节所谓为‘微结’者 。不过‘可与小柴胡汤’,不如柴胡桂枝干姜汤更较贴切,或传写有误亦未可知 。”
柴胡桂枝干姜汤方证属厥阴
胡希恕先生对柴胡桂枝干姜汤方证的认识,可以说是经方理论形成和发展的一个缩影——我们的前辈都在前仆后继地问道经方理论,从其对柴胡桂枝干姜汤方证的研究便可见其一斑 。
历代对柴胡桂枝干姜汤方证的认识,是在通过反复临床、不断深入探讨来实现的,这也显示了经方理论体系形成的过程——经方六经辨证论治理论,起源于方证临床应用的经验总结,即以八纲为理论指导应用方证,最早先认识到表证,后来认识到里证,最后才认识到半表半里证 。认识到半表半里证后,由八纲上升到六经辨证,才总结出六经辨证理论体系 。
其中,对“半表半里”的认识过程是最长,亦是最晚的,可以说有着艰苦的历程 。时至今日,仍有不少人(包括笔者自己),仍未完全正确认识 。如有人认为“小柴胡汤为发汗剂”“半表半里作为一个纲与中医理论不符”“成无己《注解伤寒论》提出了半表半里一语,实为误解,进一步说明不可把半表半里作为一个辨证纲领”“少阳不是半表半里之部位……少阳为半表半里的理论是不正确的”(陶有强著《冯世纶经方临床带教实录》) 。
应当说明的是,《伤寒论》三阳三阴的排位次序,先太阳,次阳明,后少阳,亦反映了这一认识过程 。对少阳病争论多,对厥阴病争论尤多,正是说明人们仍在进一步探讨“半表半里”理论,而理论的形成则来自于对方证的反复应用和认识——《伤寒论》第96条、第97条正是讲病不在表,不在里,而是在半表半里的阳证,即少阳病;但对于半表半里阴证的认知者,至今仍甚少 。


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