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“肾苦燥”详解《易欣润之》详解

健康知识素问津液腠理

《肾苦燥，急食辛湿》解读《素问脏气法时论》有“肾苦燥，急食辛湿” 。开其论，以津液，通气也”语 。历代学者虽对此问题有所论述，但由于没有遵循正确的方法，以文字、语法、语境举例为基础，结合医学理论和临床应用进行综合分析，未能理解其基本含义和医学观点，及其临床指导意义 。今天我就试着解释一下，以此来揭示他的医学观点，提示学习《内经》的正确方法 。王冰是唐代第一位注释《素问脏气法时论》句的医生 。其云：“辛星金润也 。但津液到了，肺气往下流，肾与肺相通，故云通气 。“王的《金润论》不详 。《素问脏气法 时论》是《金润》最早的说法，所以王的《金润》之说很可能是基于这篇文章 。如果是这样的话，那就是以本文中的“易欣润之”理论为基础，提出“辛星金润之”理论，然后用它来解释“易欣润之”的道理，这其实是一个循环的定义，而没有阐明韦辛能润之的原理，所以很难服众 。另外，王的解释是“肺气向下，肾与肺相通”，这是基于辛入肺，肺主皮毛的论点 。这有两个原因：一个是：如果是这样，苦燥的脏腑不是肾，是肺 。其次，关于气质，《金匮要略脏腑经络先后病篇》说：“气质为三焦之真，为血气所注；原因是皮肤和内脏的质地 。" 103010也据此解释了3360:"治一般是指皮肤、肌肉、脏腑的肌理以及皮肤与肌肉间隙交界处的结缔组织……是津液外泄、气血运行的门户 。”[1]“曲里”并不仅仅指存在于肺中的皮肤，所以我们不应该因为“开曲里”这几个字就把辛味对肺的作用局限于此，也不必用“辛入肺”的五行结构来解释 。年说：“肾苦燥，欲食辛以润之，而知母 。注：“可通经活络，生津活络 。”[2]本文有两点值得注意 。先以黄柏、知母为心润药的例子 。据说这是明代马山等人的笔记沿袭下来的，但与两种药的实际应用不符 。其次，提出“开合”等九字为注解 。这九个字在王冰的注本和段宜山编的《简明中医辞典》全元本中都已经有了，所以即使是注本，也早于唐代的王冰，甚至可能早于全元本，也比较接近《素问》的成书时间 。据此，其说法很可能接近本文的原意，解释“易欣润之”的原理基本合理 。明代吴坤云3360“肾人有脏水，喜润而厌燥 。如果干燥，就会失去湿润的身体，深受其害 。宜食辛以滋润之 。盖津之味，能开窍除燥，津液润泽，通气化气 。”[3]根据吴的理论，肾燥不是肾内之燥，而是肾外之燥 。因为违背了爱肾润燥的生理本性，所以苦中带邪(《素问》有“肾邪燥”之说) 。吴坤指出“燥伤肾，所以肾恨燥”) 。但是肾有水脏，要看五行的性质 。肾“喜湿而厌燥”的说法，应以“水润下半身”为基础 。但是“水可濡下半身”这句话可以帮助我们了解肾脏的一般特征，而不是肾脏的具体生理特征 。不宜以“肾有水脏”作为“肾患燥”的依据，混淆了肾的五行与其特定的生理特点 。从生理学的角度来看，气”[4]张的注，基本与和的书相同 。但他的“润燥肾”理论，似乎是说肾患之燥是肾病之燥，而非肾外之燥，颇有启发 。清代高适易云3360“冬水旺，肾气主，燥不润泽，肾苦，治法为食辛味以滋润之 。老公散了怎么点缀？有了心能，体内津液通于外，下半身津液通于上，所以能润泽 。”[5]高的注更好地解释了“润之”的机理 。认为辛味之所以能润燥，是因为辛味能发散，从而通气机，散津液，从而润燥 。没有把辛和治法原理和肺联系起来，也避免了王冰犯的错误 。但其对“肾苦燥”的影响uo; 之理的讨论，仍不明晰 。清代张琦云 : “肾主水而苦燥者，肺郁不降，水乏化 源，肝郁不升，温气留于下焦，故燥也 。辛味开腠理以 泄肺郁，又能升散木气，故津液致而气通 。王氏谓腠理 津液达，则肺气下流，肾与肺通是也 。” ［6 ］ 张氏以为，肾 所苦之燥乃肺肝之病理，肾只是受到肺肝病变的影响 而已; 辛能润是由于辛味能泄肺之郁、 升散肝木的结 果，也非作用于肾 。若如此，则当言肺或肝苦燥，而非 肾苦燥，故不通 。以上为注释该句之代表者，其他注者多不出上述 诸注之旨 。综而言之，诸注存在的主要问题有: 一是未 能说明 “燥 ” “腠理” 等词的含义和机理; 二是对肾与燥 的关系未能作出符合临床的解说; 三是没有综合考虑 肾的功能、 燥的病机及辛味的作用三者之间的关系及 临床实际应用; 四是未联系上下文，将该篇之五脏所 “苦” 与五脏所 “欲” 进行对照分析 。由于上述问题，使 诸家注释流于文字表面的解说，而未能揭示其医学道 理和临床意义 。2 “肾苦燥” 详解“苦”，本义为野菜名，即苦菜，后引申为多种含义 。如: 作形容词，味苦之义，又作劳苦、 刻苦; 又用作名词，即苦的东西、 处所、 困苦、 病痛等。《淮南子·精神训》 “苦垮之家” 注 “苦，疾也”。还用作不及物动词，常借介 词 “于” ( 可省略) 引入动作的对象、 内容，即困于、 苦于 。在 “肾苦燥” 句中，肾、 燥均为名词，所以此 “苦” 不可为名 词、 形容词等，只能是动词，或由名词、 形容词活用为动 词，意为 “肾苦于燥 ” “肾以燥为苦 ” “肾以燥为病”。“燥” 为形容词，干燥之义; 又作名词，干燥的物品、 处所或状态等 。如《荀子·劝学》 载 : “施薪若一，火就 燥也 。” 在中医学理论中，“燥” 与风、 寒、 热等词相同，均 有病因、 病机和症状等多种含义 。病因之“燥” 即外感 燥邪，病机之“燥” 即津亏不濡之内燥，症状之“燥” 为 干燥的各种症状和体征( 即“燥象” )。内在津液不足 者，常易感外燥; 外燥伤津，日久外邪已去而津伤未复，则转为内燥 。且无论外感燥邪还是内生之燥，均可表 现出各种燥象，如咽干鼻燥、 口干口渴、 皮肤干燥脱屑、 便干尿少等，故人们常混用“燥” 义，而有概念混乱之 倾向 。结合临床实际而论，“肾苦燥” 之“燥” 不应为外燥 病邪，当属内燥病机 。因为外燥主要伤肺，此句却言肾 病; 且外燥伤人，治当辛散配以甘润，如桑杏汤、 清燥救 肺汤等，此句却云“急食辛以润之”。由此可知，此 “燥” 为名词，乃干燥的病机状态或症状表现。“肾苦 燥” 的含义当是: 肾病时可致内燥，表现出多种干燥 症状 。从上下文看，“肝苦急 ” “心苦缓” “肺苦气上逆” 等 句均是论相应脏的病理特点，即: 肝病时易现肝气急、 肝阳亢、 肝风动的病理特点，表现为情绪急躁、 筋脉拘 急或头痛眩晕等症; 心病时常见心气、 心神涣散的病机 状态，表现为心悸心慌、 心神不宁或哭笑无常等症; 肺 病则多见肺气上逆而不降的病理，出现咳喘之症 。以 上述三句之例推之，“肾苦燥” “脾苦湿” 句当是论肾、 脾的病理特点，即肾之病变可致内燥、 现“燥” 之象，脾 之病变常致内湿、 现“湿” 之症 。又，同篇所论“肝欲 散 ” “肺欲收” 等五脏之“欲”，为论五脏生理特性 。“苦 ” “欲” 相对，也提示该篇五脏所“苦” 当为论其病理特点 。综上所述，“肾苦燥” 当是论肾的病理特点，即肾的 病变可致内燥病理，表现出“燥” 症 。至于肾病致“燥” 的具体病机过程，又须结合下文的“辛以润之” 等语进 行解析 。3 “辛以润之” 细析辛即辛味，这里指辛味的药物。《素问·阴阳应象 大论》 曰 : “气味辛甘发散为阳。” 《素问·脏气法时论》 曰 : “辛散，酸收，甘缓，苦坚，咸耎 。” 指出辛味的基本功 效是发散，这一认识源于生活及医疗实践经验，并被总 结为中药四气五味理论 。那么，为何说“辛以润之” ? 辛味又如何能 “润” 肾之燥呢?从 “开腠理，致津液，通气也” 之语来看，辛味之所 以能润，如前引高世栻所云，是因其能行能散，发挥开 发腠理、 通达气机的作用，以宣通津液之道，而达“致津 液” 之效，津液来至则干燥可润。“致”，是“至” 的使动 用法。“致津液” 即使津液正常运行，输布于全身或干 燥之病处 。也就是说，“润之” 并非辛味的直接作用，而 是由其使津液正常输布的功能所产生的间接效果 。由 此反证，肾病所生之 “燥”，当属津液不能正常输布所致 之 “燥”。众所周知，肾的气化功能乃人身津液输布的动力 之源 。若肾气不足，气化无力，不能输布津液，可使水 液停聚于某些部位( 常在下焦)，出现小便不利，甚至水 肿等症状，同时又可使津液不能布散到其他部位( 多为 上焦)，而致干燥的病机，出现口燥咽干、 烦渴而不欲饮 水，或饮水即吐等燥象 。这种燥象的本质并非因体内 津液绝对缺乏，而是由分布不均所造成，故其治疗不可 养阴生津以润燥，而当以桂枝、 肉桂、 附子等辛温之品，助肾之气化以治其本 。如此方可使津液输布正常，干 燥之症自除 。当然，临床或可根据4 “燥” 的病机及论治关于燥的病机，清代尤在泾曾总结说 : “盖阴凝之 枯燥，与阴竭之枯燥，霄壤悬殊，万一误投，死生立判，不可不细审也 。” ［7 ］ 其将产生内燥的病机分为 “阴凝” 和 “阴竭” 两类 。后者即普通的“燥”，乃体内津液的绝对 不足。“肾苦燥” 之“燥” 属前者，由阳虚或阴寒凝结，使气化无力，津液停聚而不能输布，使某些部位津液相 对不足，导致燥象 。对于肾的病理所致之燥，即尤氏所谓“阴凝之枯 燥” 的机理和治疗，古人早有认识及治疗应用 。如 : 《金 匮要略》 以肾气丸治消渴病“以饮一斗，小便一斗” ; 栝 蒌瞿麦丸治疗“小便不利” 而“其人若渴( 苦渴) ” ; 《伤 寒论》 以五苓散治“消渴” ( 71 条) 、 “烦渴” ( 72 条) 、 “渴欲饮水，水入则吐” ( 74 条) 等，均是立足于恢复肾 与膀胱的气化功能，使腠理开发，气机通畅，津液输布，则燥象自除 。对于其理，如宋代许叔微曾论肾气丸曰: “又肺为五脏华盖 。若下有暖气蒸，则肺润; 若下冷极，则阳气不能升，故肺干则渴。《易》 于否卦，乾上坤下 。阳无阴而不降，阴无阳而不升，上下不交，故成否也 。譬如釜中有水，以火暖之，其釜若以板覆之，则暖气上 腾，故板能润也 。若无火力，水气则不能上，此板则终 不得润也 。火力者，则是腰肾强盛也 。常须暖补肾气，饮食得火力则润上而易消，亦免干渴也 。” ［8 ］ 许氏以生 活常识解说火衰而生燥的原理，形象而生动 。金代成 无己在讨论五苓散时说 : “桂味辛热 。肾恶燥，水蓄不 行，则肾气燥。《内经》 曰 : ‘肾恶燥，急食辛以润之 。散 湿润燥，可以桂枝为使 。’ ” ［9 ］ 成氏指出，肾之燥乃水蓄 不行的病机所伴生，提出“散湿润燥” 即以桂枝辛散化 气散湿之治法，以使湿散津布而燥得润 。此论对“肾苦 燥” 的病理及 “辛以润之” 的原理作出了准确的说明 。5 结语众所周知，《内经》 文字古奥，披阅较难 。历代注家 虽对其医理多有阐发，但不顾文字之义、 语法之理，仅 以一己之见、 一时之验论其医理，以致郑声乱雅者亦不 少 。例如，唐代王冰以 “丁生于足” 释 《素问·生气通天 论》 之“足生大丁”，清代张志聪以“头为精髓神明之 府” 解 《素问·脉要精微论》 之“头者精明之府”，今亦 有以 《素问·阴阳应象大论》 “髓生肝” 为“骨髓可化生 肝细胞” 者，不一而足 。经典医理是通过语言文字表达 并流传的，因而研读 《内经》 必须在分析文字、 语法的基 础上，结合医学理论与临床实践，并参考其时代科技文 化背景，方能准确把握其医理 。只有运用正确的方法，方能作出符合经典原义和临床实际的正确解读 。来源：上海中医药杂志 作者：金光亮


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