有他汀应用适应证的人群中 ， 接受他汀治疗与更好的心血管预后相关 。 但临床实践中 ， 医生根据指南推荐为患者处方他汀的比例仍然偏低 。
既往研究发现 ， 随着临床工作时间的增加 ， 医生做出合理决策的能力会逐渐下降 。 那么 ， 心血管专科门诊的他汀处方率欠佳是否也跟医生门诊出诊时长有关呢？
近期 ， JACC发表的一项观察性研究发现 ， 心血管专科门诊的他汀处方数量随着医生门诊出诊时间的推移而显著减少 ， 最大的降幅发生在下午12点到2点之间 。 这项研究是首个揭示心血管专科医生门诊处方决策与门诊出诊时长有关联的研究 。
研究方法
研究者通过调用威斯康星州电子健康记录报告数据库（Clarity） ， 回顾了从2018年3月至2019年9月宾夕法尼亚大学医学院十五家实习医院的门诊数据 。 纳入了在这期间前往心内科专科门诊并按指南建议需接受他汀类药物治疗的患者 。 排除在门诊记录前有他汀服用史、他汀药物不耐受、门诊接受PCSK9等新型降脂药物治疗的患者 。
主要终点设置为患者在心血管门诊接受专科医生新处方的他汀类药物 。 研究最终分析了7271名既往未服用他汀类药物患者的10353次就诊记录 。
接下来 ， 研究者分组比较了上午8:00至下午4:59的每小时门诊他汀处方记录 。 校正患者的年龄、性别、种族、民族、家庭收入、就诊次数、保险类型、就诊类型、Charlson共病指数、临床动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)诊断、低密度脂蛋白胆固醇水平等因素后 ， 分析得出门诊时段每小时医生新开的他汀处方数量 ， 上午与下午门诊他汀处方量对比、门诊当天新开他汀处方的总体趋势 。
研究结果
基线资料显示 ， 入组患者的平均年龄为60.8岁；其中包括3782名女性（52.0%） 。 种族分布上 ， 包括4700名（64.6%）白人；1814名黑人（25.0%） 。 其中4088名（56.2%）患者临床诊断为动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD） ， 需要开具他汀类药物进行预防 。 在使用他汀类药物进行预防的患者中 ， 上午就诊患者的平均ASCVD风险评分为14.3±7.9 ， 下午就诊患者的平均ASCVD风险评分为14.1±7.7 。
结果表明 ， 专科医生为5%的门诊患者新开了他汀处方 。 上午门诊的他汀处方比例为5.4% ， 下午降至4.4% 。 将区间细化至每小时 ， 上午8点处方率为6.1% ， 上午9点为5.3% 。 中午12点达到最低（3.3%） 。 接下来保持在4.2%到5.2%之间 。
对比上午和下午的他汀处方情况 ， 发现下午他汀处方量明显下降（OR 0.76；95%CI：0.62-0.92）；从门诊的全天他汀处方情况来看 ， 新开他汀处方量呈下降趋势 。
文章插图
图1 他汀处方开出情况随门诊时间变化趋势
总体来说 ， 这项研究结果与既往研究相互佐证 ， 提示目前他汀的门诊处方率偏低 。 新的他汀处方数量随着门诊出诊时长增加而显著降低 ， 最大的降幅出现在中午12点到下午2点间 。
外部和内部因素共同造成了他汀处方数量随出诊时长而变化的情况 。 从外部环境来看 ， 专科医生的决策容易受到长时间工作疲倦的影响 ， 工作时程的延长可能带来决策正确性的下降 。 从医患内部关系来看 ， 随着门诊出诊时间的延长 ， 专科医生更可能出现需要加快速度完成门诊任务的情况 。 当时间紧张、医生需要加速完成工作时 ， 医患之间关于药物处方的共同决策环节可能会受到影响 ， 双方可能会倾向于更快的采用更简单治疗策略 。 因而 ， 门诊医生出诊时长在一定程度上会影响专科医生的门诊决策准确性 。
来源
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【他汀|进展｜他汀处方量竟与医生门诊时长有关？】作者：李玉昆 首都医科大学附属北京安贞医院
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