医脉通心内科频道|本来要做三腔起搏器，结果发现吃错了药
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医学不是炫技 ， 如果可能 ， 我们希望用最简单的方法 ， 解决最大的问题 。 最近在Circulation 上报告了一例有意思的病例 ， 恰恰说明了这个问题 。
作者：何金山 北京大学人民医院
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患者是位84岁的老爷子 ， 既往有缺血性心肌病和房扑的病史 。 他的房扑病史时间很长 ， 在10年以上 ， 最近心室率很难控制 ， 心悸症状明显 ， 再加上基础的心功能比较差 ， 还出现了心衰的症状 ， 因而在抗凝、除外血栓后 ， 进行了电复律 ， 复律之后当地医生为了维持窦律 ， 给患者处方了普罗帕酮 ， 每日两次 ， 每日共325mg ， 剂量还是比较大的 。患者在恢复窦律的初始一段时间心衰和心悸症状有所改善 ， 但随后 ， 活动后气短和夜间睡眠憋醒的问题再次出现并且逐渐加重 ， 复查心脏超声提示患者EF值由原来的42%降低至32% ， 左室扩大 ， 左室运动弥漫减低 。 规律地进行了3个月的指南指导的药物抗心衰治疗 ， 可患者的心功能未见改善 ， EF值还是在30%左右 。这是患者当前的心电图（图1） ， 如果老人家就在你的门诊 ， 你会选择怎么做？
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图1 患者心电图 ， 左束支传导阻滞 ， QRS波很宽 ， 伴有心衰和EF值下降 ， 具有CRT植入指征 医学专业在分科细化之后 ， 专科医生对各自的领域具有极高的敏感性 。 比如这例患者 ， 当看到窦性心律 ， 左束支传导阻滞 ， QRS波宽度>150ms ， 心功能II-III级 ， 我立刻就会反应出 ， 这符合CRT（三腔起搏器的植入指征） ， 而且还是I类 。 植入CRT后 ， 改善室间和室内同步 ， 纠正左束支传导阻滞 ， 改善心功能 ， 使扩大的左室缩小 ， 使心衰的症状改善 ， 使患者的远期死亡率降低 ， 想想都很激动 ， 终于找到为患者解决疑难病情的方法了 。如果患者年轻一些 ， 如果心功能好一些 ， 可能手术很快就安排了 。 患者毕竟84岁了 ， 心功能还不是很好 ， 医生也为了多做一些准备 ， 又重新复习了患者当前服用的药物 。 普罗帕酮格外扎眼 ， 患者已经明确地诊断了缺血性心肌病 ， 存在明显心脏结构的异常 ， 却为了控制房扑 ， 维持窦律 ， 在应用着普罗帕酮 。普罗帕酮会抑制心功能 ， 患者心功能的恶化是不是可能和它有关呢？左束支传导阻滞是否和它有关呢？“先暂停一段时间 ， 看看再说” 。患者暂停了普罗帕酮的服用 ， 幸运的是 ， 房扑也未复发 ， 暂停1周后自觉活动后气短有所缓解 ， 2月后复查心电图（图2） ， QRS波“神奇”地变窄了 ， 左束支传导阻滞消失了 ， 但还存在一定数量的室性早搏 。 而心脏超声 ， 也提示EF值提高到了42% 。 最重要是的 ， 患者的症状得到了明显的改善 ， 现在没有房扑 ， 没有心悸 ， 活动后气短也明显改善 ， 生活质量 ， 大大提高 。
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图2 暂停普罗帕酮后 ， 患者左束支传导阻滞消失 ， 维持在窦性心律 ， 但可见频发的室早
考虑患者心功能的改善 ， 主要和暂停普罗帕酮后左束支传导阻滞的消失有关 ， 本来需要三腔起搏器纠正的左束支传导阻滞 ， 仅仅依靠暂停一个药物就实现了 ， 还真的出乎很多人的意料 。 作为IC类抗心律失常药物的典型代表之一 ， 普罗帕酮仅用于无或仅有轻微器质性心脏病的患者 ， 它可抑制心功能 ， 同时造成QRS波的增宽 ， 但QRS波增宽多表现为非特性室内传导阻滞 ， 呈现为如此典型的左束支传导阻滞者 ， 并不少见 。“ 因而 ， 第一 ， 对于心脏结构明显异常的患者 ， 不要应用普罗帕酮；第二 ， 对于应用普罗帕酮 ， 又出现了QRS波增宽的患者 ， 即使是典型的左束支或者右束支传导阻滞 ， 也需要停药除外普罗帕酮的影响 。” 说不定 ， 你用停药就解决了三腔起搏器的问题 。
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