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睡眠|慢性心衰合并中枢性睡眠呼吸障碍和陈施呼吸的诊断和治疗

睡眠呼吸障碍主要包括睡眠呼吸暂停综合征和低通气综合征 。 传统的睡眠医学将呼吸暂停分为阻塞性、中枢性和混合性3种 。 中枢性睡眠呼吸暂停是指口鼻气流与胸腹式呼吸同时消失 。
有研究显示 ， 慢性心衰容易合并中枢性睡眠呼吸暂停 。 早在1818 年和1854 年 ， 两位科学家分别观察到严重心力衰竭患者出现特殊的呼吸模式 ， 并首次描述了这种周期性呼吸模式 ， 后被定义为陈施呼吸 ， 又被称为潮式呼吸 ， 既有呼吸节律的变化 ， 又有呼吸幅度的改变 。 呼吸由浅慢变为深快又由深快变为浅慢 ， 随后出现一段呼吸暂停 ， 如此周而复始 。 每个陈施呼吸周期可长达30s-2min， 呼吸暂停可持续5-30s。
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中枢性睡眠呼吸暂停在慢性充血性心力衰竭患者中的发病率达30%-40%， 而稳定性心衰患者合并睡眠呼吸暂停的发生率有50%-70%。 有人统计了100 例慢性心力衰竭患者中 ， 中枢性睡眠呼吸暂停占37%， 但在正常人群中 ， 中枢性睡眠呼吸暂停发病率不足1%， 可见慢性心力衰竭患者的血液循环障碍促进了中枢性睡眠呼吸暂停的发生 。
充血性心力衰竭与陈施呼吸之间的相互影响 ， 相互作用 ， 形成一种恶性的循环 。 然而 ， 不论何种机制引起了充血性心力衰竭患者的陈施呼吸 ， 这类患者与相同程度的左心室功能不全患者比较 ， 其死亡率增加 。 同没有出现陈施呼吸症状的心力衰竭患者相比 ， 合并此症状的心力衰竭患者：体力活动受限更加明显；较小的劳动负荷下即出现呼吸困难；平均LVEF 低；心律不齐的发生率高；预后差 。
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近年来随着无创正压通气机技术的进步 ， 例如双水平无创正压通气（BPAP ）在降低燥音、增加同步性能和面罩技术等方面的进一步改进；无创呼吸机如压力支持自动同服通气在国外均已被应用于临床来治疗多种疾病所致的中枢性呼吸衰竭并取得了较好的效果 。 持续气道正压通气治疗（CPAP) 是治疗急性肺水肿安全有效的方法 ， 同时也被用来治疗心衰合并中枢性睡眠呼吸暂停和陈施呼吸 。 CPAP 治疗不仅能改善LVEF 、AHI 和白天嗜睡 ， 还可以改善睡眠质量、觉醒指数、循环时间、心功能分级 。 对比CPAP 和BPAP 治疗效果 ， 发现二者均能显著改善患者的睡眠质量、白天疲倦、循环时间、NYHA 分级 ， 且能耐受治疗 。 对CPAP 没反应的患者 ， BPAP 通常显著低PaCO 2 和高血浆脑利钠肽水平 。 BPAP 可用于经CPAP 没有明显改善陈施呼吸、夜间缺氧、睡眠质量、白天嗜睡 ， 及不能耐受CPAP 治疗的患者 。
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始于2001 年的适应性同服通气（ASV)， 从发明到较为广泛的应用已经有十几年的历史 ， 是目前治疗充血性心力衰竭合并陈施呼吸的主要无创通气创新通气模式 。 临床上使用的主要为两种不同算法的ASV 模式 ， 一种是以达到分钟通气量为目标 ， 另一种是以达到吸气峰流速为目标 。 尽管这两种ASV 有参数设置的差别 ， 但该类通气模式设计的目的主要是用于治疗充血性心力衰竭伴中枢性睡眠呼吸暂停及陈施呼吸 。
关于ASV 用于心力衰竭合并陈施呼吸治疗的研究中 ， 多数结果显示ASV 不仅能够有效的治疗陈施呼吸 ， 还对心力衰竭患者的心功能起到一定的治疗作用 。 然而2015 年一项研究显示 ， 基础治疗联合ASV 治疗后 ， 左心室射血分数<45% 伴陈施呼吸的心力衰竭患者在生活质量、射血分数、6min 步行试验 ， 以及临床症状上没有任何改善 ， 死亡率和心脏事件方面却显著提高 。 基于此研究 ， 2016 年美国睡眠协会对ASV1:ASV 不推荐用于射血分数≤45%, 且以中重度中枢性睡眠呼吸暂停为主的心力衰竭患者的睡眠呼吸紊乱的治疗 。 推荐2:ASV 可用于射血分数>45% 的心力衰竭患者的中重度中枢性睡眠呼吸暂停的治疗 ， 或用于轻度中重度中枢性睡眠呼吸暂停相关的心力衰竭患者的呼吸紊乱治疗 。
虽然目前对ASV 应用存在一些争议 ， 但我们不能否认ASV 对陈施呼吸、心衰两方面的治疗效果 。 鉴于ASV 在临床中使用安全性问题 ， 我们应更加谨慎 。 保证患者的安全性 ， 提高ASV 的治疗效果是我们永远的期待和努力目标 。
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图文：商玉立
编辑：穆倩倩
校对：徐紫渝
【睡眠|慢性心衰合并中枢性睡眠呼吸障碍和陈施呼吸的诊断和治疗】审核：于洪涛 杨蕊


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