溃疡性结肠炎|得了让日本首相两次辞职的疾病后，保险公司告诉我必须结肠全切才能理赔
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近日 ， 日本首相安倍晋三因为溃疡性结肠炎两次辞职的新闻引起广泛关注 ， 溃疡性结肠炎这一相对“小众”的疾病也因此走进大众视野 ， 那么 ， 溃疡性结肠炎到底是什么病？竟让堂堂首相两次辞职！
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（图片来源：NHK 直播截图）
溃疡性结肠炎
溃疡性结肠炎（以下简称’溃结’）是一种原因不明的慢性非特异性炎症性疾病 ， 症状以腹泻为主 ， 排出含有血、脓和黏液的粪便 ， 常伴有阵发性结肠痉挛性疼痛 ， 并里急后重 ， 排便后可获缓解 。 正常人一般每日排便一次 ， 轻型患者症状较轻微 ， 每日腹泻不足5次；重型每日腹泻在5次以上 ， 为水泻或血便 ， 让患者十分痛苦！
溃结在欧美的发病率显著高于我国 ， 不过随着诊疗技术的提升 ， 这个以“难确诊”著称的疾病在我国的发病率也持续攀升 ， 溃结在临床上变得越来越常见 。
在保险理赔中也并不少见 ， 因此 ， 今天慧培哥就来和大家分享一个溃结的理赔案例 。
1案例简介
2013年5月25日 ， 李女士因突发便血去医院检查 ， 肠镜诊断为：重度溃疡性结肠及直肠炎（混合型） ， 医生告诉李女士他的病很严重 ， 溃疡面广泛遍布于回盲部、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠及直肠 ， 现在常规的治疗手段都无法实施了 ， 只能保守治疗 。
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（图片来源：pixabay）
因为经济条件限制 ， 经过一个月的住院治疗后 ， 李女士暂时出院了 ， 出院诊断为：溃疡性结肠炎及直肠炎（混合型） 。
出院后 ， 李女士经爱人提醒 ， 想起来自己前年曾在一次上门推销中 ， 从一位保险代理人处购买了一份提前给付型重大疾病保险 ， 保额4万 ， 当时是碍于情面才选择购买的 ， 没想到现在竟然是雪中送炭 。
于是 ， 李女士联系上保险公司 ， 向保险公司申请赔付重大疾病保险金4万元 ， 但保险公司认为李女士所患疾病未达到条款约定重疾标准 ， 出具了拒赔通知书 。
李女士问保险公司：“未达到条款约定重疾标准”是啥意思 ， 自己明明已经病得很重了 ， 现在回家也算是姑息治疗了 。
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（图片来源：pixabay）
保险公司告诉李女士 ， 按照条款约定：
严重溃疡性结肠炎指伴有致命性电解质紊乱的急性暴发性溃疡性结肠炎 ， 病变累及全结肠 ， 表现为严重的血便和系统性症状体征 ， 治疗通常采取全结肠切除 。 溃疡性结肠炎必须根据组织病理学特点诊断 ， 并且被保险人已经接受了全结肠切除术 。
也就是说 ， 溃疡性结肠炎必须要做结肠全切手术才算重大疾病 ， 否则再重也不是重大疾病 。
李女士说自己未做结肠切除手术是基于两方面的原因：
1. 是手术费需要4万余元 ， 自己没钱做 ， 如果真的需要做这个手术 ， 也需要保险公司先给付4万元保险金然后再做手术 ， 这也是提前给付重大疾病保险的真正意义 。
2. 医生认为李女士所患溃疡性结肠炎太重了 ， 一旦做手术就要将肠子基本上全切了 ， 其结果必然是死亡 ， 所以建议保守治疗 。
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（图片来源：pixabay）
但保险公司对这样的解释仍然置之不理 ， 于是 ， 李女士只能将保险公司告上法庭 ， 要求保险公司对自己进行理赔 。
2法院观点
本案中 ， 李女士和保险公司之间的保险合同依法成立 ， 合法有效 。 投保人向被告交纳保险费 ， 保险公司应按照约定承担保险责任 。
李女士在保险期限内患溃疡性结肠炎 ， 且经肠镜检查诊断为“重度”溃疡性结肠炎（混合型） ， 符合合同约定的重大疾病中的严重溃疡性结肠炎 ， 应属于李女士所投重大疾病保险的承保范围 ， 保险公司应当承担赔付义务 。
故此 ， 李女士要求保险公司赔付重大疾病保险金4万元 ， 事实清楚 ， 证据充分 ， 依法应予支持 。 投保人交付保险费系其合同义务 ， 也系其享有保险利益的对价支付 。
中国保监会2006年8月7日发布的《健康保险管理办法》第二十一条规定：
【溃疡性结肠炎|得了让日本首相两次辞职的疾病后，保险公司告诉我必须结肠全切才能理赔】保险公司拟定医疗保险产品条款 ， 应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利 ， 不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件 。 保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准 ， 并考虑到医疗技术条件发展的趋势 。 健康保险合同生效后 ， 被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的 ， 保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金 。
李女士投保的重疾险条款中对于严重溃疡性结肠炎的诊断标准和治疗要求 ， 是保险公司提供的格式合同中的条款 ， 保险公司对该疾病的释义和满足条件均进行了严格限定 ， 与医学常识和一般投保人的理解不相符合 ， 双方对该条款的理解发生争议 ， 应当作出有利于被保险人的解释 。
故此 ， 保险公司辩称李女士所患疾病未达到合同条款约定的重大疾病标准 ， 证据不足 ， 依法不予支持 。
3裁判结果
依法判决保险公司赔付李女士保险金4万元 。
4慧培哥总结
这个案件概括来说就是：医学上确认为重疾 ， 但不是格式条款上约定的重疾 ， 保险公司拒赔是否合法合理?
慧培哥认为 ， 投保重疾险时 ， 大家的目的都是当常人所理解的重大疾病发生在自己身上时 ， 能够从保险公司获得相应的赔偿 ， 以减轻自己因重大疾病治疗所产生的损失 。 但大部分保险的合同条款中 ， 都对“重大疾病”的定义进行了严格限制 ， 如果被保险人想要得到赔偿 ， 不仅要得规定的病 ， 还必须达到被告所认可的“重大”程度 ， 这对重大疾病的限定范围明显超出了常人理解范围 ， 违背了保险条款设立的公平性 。
另外 ， 我们也可以看出 ， 李女士购买的这份重疾险保险保额过低 ， 很难弥补自身因为罹患溃结支付的医疗费等支出 。 溃结是个难以治愈的进行性慢性病 ， 未来在医疗费、护理费等方面的支出也会是一笔不小的数目 。
因此 ， 相信这个案例也能给大家一些警示 ， 在投保时要对自己购买的保险产品的保险责任、保险条款进行了解 ， 对保险产品所保障的范围进行必要了解和知悉 ， 以确认自己购买了符合自己需求的保险产品 ， 减少理赔时不必要的麻烦 。
当然 ， 如果在保险理赔时遇到任何问题 ， 也欢迎联系好慧培 。
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