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肿瘤|EMR与ESD——消化内镜下治疗的杀手锏——消化内科二病区

01
EMR和ESD的产生背景
日本胃癌发病率高 ， 早期筛查
和早期治疗得以推广
早在20世纪50年代 ， 日本胃癌死亡率高居恶性肿瘤榜首 ， 日本已经逐渐意识到胃癌的早期筛查和早期治疗对降低胃癌死亡率的重要意义 ， 并开始了相关探索 。 50年代中期 ， 长野县、宫城县率先将X线钡餐检查应用于胃癌筛查 ， 并逐渐推广至日本全国 。 在国家政策的大力扶持下 ， 1964年日本有40万人进行胃癌筛查 ， 1970年 ， 这一数字被扩大到了400万人 。 但在当时 ， 日本的胃癌筛查政策在争议中前行 。
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EMR为治疗早期胃癌提供新策略
在这种历史大背景下 ， 日本学者在早期胃癌的治疗中进行了不懈探索 。 1974年 ， 日本首先使用内镜息肉切除术来治疗有蒂或亚蒂的早期胃癌 。 1984年 ， 真正意义上的内镜下黏膜切除术（EMR ， Endoscopic Mucosal Resection）出现 ， 该技术治疗方法上比较简单 ， 可通过切除标本的完整组织学诊断以判断内镜下切除是否完全 ， 逐渐在日本被广泛接受 ， 被视为病灶较小的早期胃癌的内镜治疗策略 。
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1988年 ， 病灶局部注射高渗性肾上腺素生理盐水的内镜切除技术（ERHSE）出现 ， 该技术在病灶局部注射高渗性生理盐水和稀释的肾上腺素后 ， 使用针状刀切开病灶外周 ， 然后以圈套器切除 。 该技术能够适用于更大的病灶 ， 达到更完全的切除 ， 但它对技术的要求更高 ， 需要使用针状刀 ， 同时穿孔的风险也会升高 。
1992年 ， 透明帽辅助下的EMR出现 ， 镜头的前方安置一个透明帽 ， 根据内镜直径和病灶大小可选择不同尺寸的透明帽 。 在病灶行黏膜下注射后 ， 一种特制的月牙形的圈套器置于透明帽顶端的凹槽内 ， 吸引病变进入透明帽内借由圈套器套取并收紧 ， 用于切除早期食管癌 ， 也逐渐用于早期胃癌的切除 。
ESD应运而生
为了解决具有较大病灶的早期胃癌的内镜下切除 ， 20世纪90年代国立癌症中心医院最先使用改进后的针刀在黏膜下层直视下进行内镜切除 ， 该技术被称为内镜黏膜下剥离术（ESD ， Endoscopic Submucosal Dissection） 。 ESD使较大的整块切除成为可能 ， 较标准的EMR能够更好地进行肿瘤学分期和降低肿瘤复发的风险 ， 目前应用较为普遍 ， 成为了切除具有较大病灶的早期胃癌的首选方法 。
EMR和ESD在食管癌和结直肠癌中也逐渐有较多的应用 。
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ESD应运而生
为了解决具有较大病灶的早期胃癌的内镜下切除 ， 20世纪90年代国立癌症中心医院最先使用改进后的针刀在黏膜下层直视下进行内镜切除 ， 该技术被称为内镜黏膜下剥离术（ESD ， Endoscopic Submucosal Dissection） 。 ESD使较大的整块切除成为可能 ， 较标准的EMR能够更好地进行肿瘤学分期和降低肿瘤复发的风险 ， 目前应用较为普遍 ， 成为了切除具有较大病灶的早期胃癌的首选方法 。
EMR和ESD在食管癌和结直肠癌中也逐渐有较多的应用 。
02
EMR和ESD的技术细节
EMR和ESD具体如何操作 ， 有何差异呢 。
EMR——内镜下黏膜切除术
EMR即内镜下黏膜切除术 ， 是利用注射和吸引或套扎等方法把扁平隆起性病变（早期胃肠癌、扁平腺瘤）和广基无蒂息肉等与其固有层分离 ， 使其成为假蒂息肉 ， 然后利用圈套或电切进行切除的技术 。
EMR的适应证有：获取组织标本、消化道息肉、小于2cm且局限于黏膜层的消化道早期癌、部分来源于黏膜肌层和黏膜下层的肿瘤 。
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广义的EMR的具体操作方法有以下几种：
一、息肉切除法 ， 即黏膜下注射-切除法 ， 分开黏膜下层 ， 注入液体 ， 充分的黏膜下注射中使病变完全抬举 ， 如果病灶小于2cm ， 使用一个圈套器就可以将之圈住 ， 沿壁抬起 ， 松开可能夹起的黏膜肌层 ， 然后切除病灶 。
二、透明帽法（EMR with a cap ， EMRC） ， 在内镜头端安装不同规格、不同平面或斜面的透明塑料帽对病变进行吸引、切除 。 内镜下对病变进行黏膜下注射后 ， 放射圈套器于透明帽前端凹槽内 ， 透明帽对准所要切除的病变套至透明帽内 ， 收紧圈套器电切病变 ， 电切前同样稍放松圈套器使可能受累及的固有肌层回复原位 。
三、套扎器法（EMR with a ligation ， EMRL） ， 内镜头安装套扎器 ， 对准所要切除的病变吸引后 ， 橡皮圈套住病变形成亚蒂样息肉 ， 再在橡皮圈下圈套电切包括橡皮圈在内的病变 。 该法操作简便 ， 电切过程中视野清晰 ， 易于把握切除深浅度 ， 局部损伤小 ， 手术出血及并发症较少 ， 较为安全 。
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ESD——内镜黏膜下剥离术
ESD即内镜黏膜下剥离术是EMR的基础上发展而来的新技术 ， 内镜下使用高频电刀与专用器械 ， 将胃肠道大于2cm的病灶（包括胃肠道早期肿瘤）与其下方正常的黏膜下层逐步剥离 ， 以达到将病灶完整切除的目的 。
具体的操作步骤有：
一、标记 ， 应用针形切开刀或氩离子凝固术在病灶边缘0.5cm电凝标记切除范围；
二、黏膜下注射液体前临床可供黏膜下注射的液体有生理盐水、甘油果糖、透明质酸钠等；
三、预切开周围黏膜：沿标记点或标记点外侧缘应用针形切开刀切开病变周围部分黏膜 ， 再用IT刀切开周围全部黏膜；
四、剥离病变 ， 根据病变不同部位和术者操作习惯 ， 选择应用IT、Flex或HOOK刀等剥离器械沿黏膜下层剥离病变；
五、创面处理 ， 应用氩离子凝固术电凝创面所有可见小血管预防术后出血 ， 必要时应用止血夹夹闭血管 。
ESD的适应证有：直径大于2cm的胃肠道宽基息肉和无蒂息肉；胃肠道早癌即无淋巴和血行浸润、转移 ， 无论病灶位置及大小 ， 均能应用ESD切除；直径大于2cm的消化道黏膜下肿瘤等 。
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EMR和ESD的对比与总结
EMR和ESD一脉相承 ， 技术特点比较类似 。 EMR的缺点是受内镜下可切除病灶大小的限制（小于2cm） ， 如果病灶大于2cm ， 需选择分块切除 ， 切除组织边缘处理不完整 ， 术后病理不准确 。 而ESD扩大了内镜下切除的适应证 ， 对于大于2cm的病灶 ， 也可以进行较为完整的切除 ， 成为治疗胃肠道早期癌及癌前病变的有效手段 。 目前在消化内镜的切除治疗方法中 ， EMR和ESD都有广泛的应用 。
EMR和ESD是消化内镜下切除的杀手锏 ， 已经成为了微创治疗胃肠道早期癌及癌前病变的重要手段 ， 相信未来 ， EMR和ESD能够为民众的健康创造出更大的医疗价值 。
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本科特色：消化内科二病区是南阳市临床医学重点专科 ， 拥有南阳市胃肠病学重点实验室 ， 是南阳（南阳新闻网）市消化系统疾病的医疗、教学、科研基地之一 。 在豫西南地区享有很高的声誉 ， 在南阳市一直处于领先地位 。 全科共有医护人员26名 ， 其中高级职称4人 ， 中级职称8人 ， 硕士研究生4人 ， 在职研究生2人 ， 南阳市消化及消化内镜学会副主任委员、秘书均有我科人员担任 。
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消化内科特色诊疗项目：
1、熟练开展了一些常见消化道疾病内镜下微创治疗 ， 如：高频电凝止血、微波止血、氩气刀止血、局部药物注射治疗上消化道出血等；消化道息肉切除术；消化道异物取出术；食管狭窄扩张术；胃镜下胃扭转复位、胃石碎石术；氩气刀治疗早期胃癌、食管癌等 。
2、无痛内镜技术：目前我院消化内科内镜中心成功开展无痛胃肠镜检查技术 ， 通过静脉注射药物 ， 使患者在深睡眠状态下完成整个检查治疗过程 ， 操作简便 ， 苏醒快 ， 无任何不适感觉 ， 为内镜检查患者减轻了痛苦 。
3、内镜下氩离子凝固术（APC）是一种新型的非接触性凝固方法 ， 其能量经电离的氩气传导至靶组织 ， 使该组织产生凝固效应 ， 从而起到破坏病变组织和止血的作用 ， 内镜下APC最大的优点是凝固深度的自限性 ， 一般不超过3mm ， 不会出现穿孔 。 APC是治疗胃肠道疾病的安全、高效的方法 。 自应用于内镜下治疗术后 ， APC已越来越广泛地应用于治疗消化道出血、Barret’s食管、Dieulafoy病（胃粘膜缺损）、息肉或息肉电切术后残留、消化道肿瘤等 。 我科已成功开展80余例 ， 有效率达到98% 。
4、经颈静脉肝内门腔分流术（TIPS）：是在肝内门静脉属支与肝静脉间置入特殊覆膜的金属支架 ， 建立肝内门-体分流 ， 降低门静脉压力 ， 减少或消除由于门静脉高压所致的腹水和顽固性食管胃底静脉曲张出血 。 目前我院已成功开展25例 ， 取得了较好疗效 。
5、内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）：是将内镜插至十二指肠降段 ， 见十二指肠主乳头后 ， 由内镜活检孔道插入一造影导管进入乳头开口部 ， 注入造影剂 ， 作X线下胰、胆管造影 。 目前我院已熟练开展了ERCP技术 ， 该技术对于了解胆管、胰管、胰胆管结合部病变是最为有效的检查方法 ， 并可安全行十二指肠乳头切开取石 。
6、碳14呼气试验：自碳14呼气试验应用以来 ， 我院已成功开展了3000余例 ， 并对幽门螺旋杆菌致病机理和耐药菌现象进行分析研究 ， 该项目获南阳市政府科技进步二等奖 。
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南阳医专一附院消化内科二病区
科主任：黄 普13938968737
护士长：陈聪英18537798006
位 置：综合病房楼17楼南区
护士站电话： 63328336
医生办公室电话：61175227
主任办公室电话：61175226

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