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医脉通|综述：重症肌无力治疗大盘点，你想知道的都在这里( 四 )


最近的研究显示 ， VATS可使胸腺瘤患者具有相同的肿瘤学结局 ， 但降低了术中失血和术后胸膜引流等并发症的发生频率 ， 缩短了术后住院时间 。 对于非胸腺瘤患者 ， 使用正中胸骨切开术显示出胸腺切除术的疗效 。 但VATS在世界范围内广受欢迎 ， 最近的研究表明 ， 对于非胸腺型MG患者 ， 其结局与通过胸骨切开术实现的结局相当 ， 而且恢复更快 。 因此 ， 在经验丰富的中心 ， 这种微创手术比胸骨切开术更可取 。
新兴疗法
1. 皮下免疫球蛋白
皮下免疫球蛋白（SCIG）的疗效与IVIG相似 。 一项针对轻至中度MG急性加重的研究表明 ， MG患者对每周给以与IVIG相当剂量的SCIG耐受良好 ， 安全且有效 。 这种治疗可能对静脉通路不佳的患者特别是定期静脉注射IVIG以控制MG症状的患者有所帮助 ， 因为SCIG可使血清水平更稳定 。 但尚需研究来证明SCIG是否与长期IVIG给药同样有效维持临床缓解 。
2. 依库丽单抗
依库丽单抗是针对补体C5的单克隆抗体 ， 可防止抗AChR抗体导致的膜攻击复合物（MAC）产生 。 针对难治性MG、随访26周的研究中 ， 依库丽单抗在第1天以及第1、2和3周的剂量为900 mg；第4周1200mg；此后每两周给予1200 mg的维持剂量 。 有必要对脑膜炎奈瑟菌进行疫苗接种 。 研究结果显示 ， 从基线到随访结束之间 ， 治疗组与安慰剂组之间的统计学差异仅见于次要结局（MG加重 ， 抢救治疗需要） ， 而主要终点（MG日常活动评分）无差异 。 该治疗的疗效在4-8周内出现 。 试验中最常见的副作用是头痛和上呼吸道感染 。 尽管依库丽单抗已被批准用于难治性MG患者 ， 但其极其昂贵的价格（每年至少45万欧元）可能是其使用的主要限制 。
正在进行的临床试验
近年来有些新的分子应用于MG的治疗 。 本综述总结了那些已结束的II期临床试验并取得阳性结果但至今尚未在临床上使用的药物 。
1. 新生的Fc受体（FcRn）拮抗剂
FcRn拮抗剂是与FcRn结合的分子 ， 在IgG稳态和分解代谢中起作用 ， 并阻断IgG循环 ， 缩短IgG抗体的半衰期并导致引起疾病的IgG自身抗体减少 。 Efgartigimod（ARGX-113）是IgG1衍生的Fc片段 ， 与FcRn结合 。 在一项II期临床试验（随访11周）中 ， 与安慰剂相比 ， Efgartigimod可改善MG 。 此外 ， Efgartigimod明显降低了所有IgG亚类 ， 包括特异性的抗AChR自身抗体 。 现在 ， III期临床试验正在进行中 。
目前正在试验的分子还有UCB7665-rozanolixizumab（II期完成 ， III期正在进行）和M281（II期正在进行） 。
2. 其他补体抑制剂
Zilucoplan是补体成分5皮下自给药大环肽抑制剂 。 最近的一项II期临床试验（检测了低剂量或高剂量的zilucoplan）显示 ， 治疗12周具有明显的疗效 。
Ravulizumab（ALXN1210）是一种长效补体C5抑制剂 ， 每年仅需给药六次 。 目前正在进行针对全身MG患者的III期试验 。
体育锻炼
一旦免疫疗法使疾病稳定 ， 应鼓励所有MG患者进行体育锻炼 。 最近的研究证明 ， 这不仅对预防心血管疾病很重要 ， 而且对改善肌肉力量和功能也很重要 。 控制MG症状后进行体育锻炼似乎是安全的 ， 并且可能有助于患者的心理健康 。
避免使用的药物
几种药物与MG的恶化有关 ， 应尽可能避免使用 ， 或在绝对需要时谨慎使用 。 尽管从传统上讲 ， 避免使用的药物清单非常长 ， 但如今人们认为肉毒杆菌毒素、筒箭毒碱药和D-青霉胺是应避免的药物 。 其他被禁止使用的药物（许多抗生素、奎宁、α-干扰素、β受体阻滞剂、他汀类药物、碘造影剂）需要重新审查 ， 因为没有明确的证据表明它们会使MG恶化 。
最近 ， 已证明一些用于治疗癌症的生物制剂称为检查点抑制剂 ， 可触发MG 。 检查点抑制剂是靶向CTLA4（ipilimumab）、PD-1（pembrolizumab和nivolimumab）和PD-L1（atezollizumab、avelumab和durvalumab）的单克隆抗体 。


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