华庆居生活|围麻醉期突发心律失常的原因分析及应对策略( 二 )
c.肌松药：
婴幼儿静注琥珀胆碱后可引起严重的心动过缓 ， 成年人虽也可发生 ， 但较为少见 。
泮库溴铵有较明显的心血管效应 ， 可特异性阻滞心脏窦房结M胆碱受体引起心动过速 。
阿曲库铵对心血管系统影响很小 。
d.其他：
吗啡可抑制交感神经 ， 产生心动过缓 ， 但是吗啡不增加心肌的应激性 ， 因此很少引起心律失常 。
芬太尼由于对迷走神经心脏抑制中枢的刺激 ， 可减慢心率 。
氟哌利多可引起心率增快 ， 一般认为是由于血管扩张、血压下降所致的反射性改变 。
②浅麻醉下气管内插管可刺激咽喉及气管感受器而诱发交感神经活动增强 ， 导致心律失常 ， 以室性期前收缩为多见 ， 偶可引起室性心动过速和心室颤动 。
③低温麻醉时 ， 体温低于30℃时窦房结起搏点受抑制 ， 可出现房性逸搏、期前收缩、结性心律、完全性房室分离 ， 严重者可诱发心房颤动或心脏停搏 。
④麻醉相关操作如中心静脉置管等 ， 可导致房性或室性心律失常 。
3.术后心律失常
心脏及开胸非心脏手术后容易发生各种心律失常 。 有报道冠状动脉搭桥术后35%患者发生心房颤动 。
另外 ， 水、电解质平衡紊乱和酸碱平衡失调 ， 以及营养不良、药物毒性等 ， 也可导致严重心律失常 。
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下面 ， 到了我们最关心的方面——如何应对围麻醉期突发心律失常？
首先 ， 我们要掌握围麻醉期突发心律失常的处理原则
(1)连续、动态心电图监测可以正确诊断各种心律失常 ， 同时尽可能找出心律失常的发生原因或诱因 。
(2)纠正心律失常的诱发因素 ， 可起到预防和治疗作用 。 特别要注意麻醉深度、二氧化碳蓄积、手术刺激、电解质紊乱、低体温 ， 以及疼痛、机械性刺激、缺氧、电解质以及酸碱失衡、血流动力学不稳定等因素 。
(3)性质严重的心律失常必须立即处理 ， 如多源性室性期前收缩、室性期前收缩出现在T波上升支或波峰（即经典的R-on-T）、室性心动过速、三度房室传导阻滞及室率缓慢的二度房室传导阻滞等 。 尤其强调 ， 心室颤动属最严重的心律失常 ， 必须立即处理 。
(4)但伴明显血流动力学改变的心律失常 ， 必须立即处理 。 若血流动力学尚稳定 ， 则可加强监测 ， 查明原因或诱因后再处理 。
(5)在积极终止心律失常发作和力求根治的同时 ， 尽力预防心律失常的复发 。
(6)在积极进行心律失常药物治疗的同时 ， 要注意因此而引起治疗相关不良反应 。
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其次 ， 熟悉围麻醉期突发心律失常的药物治疗
(1)快速性心律失常
①窦性心动过速：治疗重点在于寻找并消除病因 ， 如麻醉偏浅则需要加深麻醉；失血引起的心律失常 ， 需要及时补充血容量 。 当有心力衰竭时 ， 可选用洋地黄类药物 。 对血流动力学稳定、心肌无损害者 ， 则可应用适量β受体拮抗药 。
②阵发性室上性心动过速：临床上阵发性室上性心动过速多数为折返性 ， 其中以房室结内折返性心动过速为多见 。 异搏定（维拉帕米）则对快、慢途径的传导均有抑制 ， 因而对控制此类心动过速的发作有明显效果 。 成人每次可用维拉帕米5~10mg ， 稀释后缓慢静脉注射 ， 小儿用1~2mg 。
需要强调的是 ， 当患者伴有心力衰竭时 ， 宜以洋地黄类药物为首选 。
当这些药物疗效不佳而患者禁忌电击复律时 ， 可选用普萘洛尔 ， 常用量为每次1~2.5mg ， 稀释后缓慢静脉注射 ， 一般首次给予1mg 。 此外 ， 普罗帕酮、胺碘酮对室上性心动过速同样有效 。
③心房颤动和心房扑动：心房颤动是麻醉期间比较多见的心律失常 。 治疗的目的是 ， 控制心室率或转复心律 。 相关研究发现 ， 围麻醉期使用β受体拮抗药可以有效降低心房颤动的发生率 。 洋地黄类药物可达到控制室率、改善循环、纠正或预防心力衰竭的疗效 。 同时应注意是否有缺氧、二氧化碳蓄积、贫血、低钾血症或低镁血症等情况 ， 应予以纠正 。 在排除上述各种病理因素的基础上 ， 可加用普萘洛尔或胺碘酮 。
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