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妇产科专用“止血药”大盘点：垂体后叶素、缩宫素和前列腺素等

相对于一般外科手术而言 ， 妇产科手术经常与子宫相关 。 因此 ， 除了常用的外科止血手段外 ， 妇产科医生还经常会在术中使用子宫收缩药物来控制术中出血 。
考虑妇产科医生的个人偏好不同 ， 术中所用子宫收缩药物的种类和剂量也不尽相同 。
对于麻醉医生而言 ， 我们在关心这些药物止血效果的同时 ， 往往会发现它们对患者呼吸循环的影响也各有轻重 ，
本文将主要参考《施耐德产科麻醉学第5版》和国内外文献 ， 重新复习一下这些妇产科专用的“止血药” 。
1.垂体后叶素
垂体后叶素并不是单一成分的药物 ， 它里面包含缩宫素（催产素）和抗利尿激素（加压素） 。
从药理作用上看 ， 缩宫素可使子宫肌层强烈收缩 ， 压迫其中血管从而减少出血 ， 而抗利尿激素则可以直接收缩小动脉和毛细血管 ， 有利于血管破裂处血栓形成 ， 进一步协同控制子宫出血 。
因此 ， 垂体后叶素对于控制子宫出血的效果应该是更为理想的 ， 而在子宫肌瘤剔除术中 ， 垂体后叶素也似乎较缩宫素更受妇科医生青睐 。
查阅相关文献 ， 不同研究中垂体后叶素的使用剂量并不相同 ， 最低报道的剂量为2U ， 而最大的剂量达12U 。
但确定可以确定的是 ， 不同剂量的垂体后叶素均可引起严重的心血管不良反应 ， 其中最严重的是心脏骤停 ， 而这一反应主要出现在单次注射剂量大于6U中（图1） 。
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图1大剂量子宫注射垂体后叶素引起血管强烈痉挛
根据近期有关小剂量垂体后叶素临床疗效的研究 ， 术中视情况采用垂体后叶素2~3U间隔注射同样可获得满意的子宫收缩和止血效果 。
遗憾的是 ， 临床中不少妇科医生认为低于6U的垂体后叶素不能达到良好的子宫收缩效果 。
因此 ， 当术中需要用较大剂量的垂体后叶素时 ， 我们最好建议妇科医生稀释药物后间隔注射 ， 并警惕用药后的心血管反应 。
2.缩宫素
缩宫素作为剖宫产中控制产后出血的一线药物 ， 在临床中十分常用 。
在上文中也提及 ， 缩宫素主要通过增强子宫平滑肌收缩 ， 从而达到控制子宫出血的效果 。
然而 ， 对于血管平滑肌而言 ， 缩宫素的作用并不是收缩 ， 而是舒张 。 因此 ， 在静注缩宫素之后 ， 我们最常观察到的是血压的下降 ， 并伴随心率的显著上升 。
参考Rosseland等的研究（图2） ， 缩宫素5U静注后 ， 药物约在1.5min后达到药效高峰 ， 此时 ， 产妇的平均动脉压力约下降20mmHG ， 心率增幅可达20bpm 。 此作用约在5min后减弱 ， 且对血压的影响时间可持续1h 。
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图2缩宫素对血流动力学的影响
考虑缩宫素的使用剂量往往大于5U ， 产妇在接受缩宫素后的循环改变可能更大 ， 因而可能会导致产妇心肌缺血的发生 ， 提示我们对于合并心脏病的产妇在应用缩宫素时需要特别注意 。
此外 ， 一次性大剂量的缩宫素静注会引起高血压 ， 而且缩宫素对于气管平滑肌为收缩作用 ， 使用缩宫素后可引起支气管痉挛（图3） 。
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图3缩宫素副作用呈剂量相关
根据相关的药理研究（图4） ， 剖宫产中静注缩宫素0.35U可使90%产妇子宫完全收缩（ED90） 。 即便对于接受长时间（10个小时）缩宫素催产的产妇 ， 剖宫产术中的缩宫素负荷量也仅约为3U（ED90） 。
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图4缩宫素量效曲线
但参考国内的文献 ， 缩宫素的常用剂量范围在5~20U ， 即临床中所应用的缩宫素往往大于实际所需 。
在我国《产后出血预防与处理指南（2014）》中 ， 专家建议缩宫素的使用方法为：
缩宫素10U肌内注射或子宫肌层或子宫颈注射 ， 以后10~20U加入晶体液中静脉滴注 ， 给药速度根据患者的反应调整 ， 常规速度250ml/h ， 约80mU/min 。
需要注意的是 ， 该共识中缩宫素负荷量并不是静注给予 ， 局部应用缩宫素或能减轻药物的副作用 。
考虑术中缩宫素使用的决定权并不在麻醉医生手中 ， 我们更需根据患者实际情况与术者多沟通 ， 并在应用缩宫素后留意静滴缩宫素的速度 ， 避免速度过快导致上述不良事件的发生 。
3.前列腺素
虽然前列腺素类药物（PGs）临床上一般作为促进子宫收缩的二线药物 ， 但这丝毫不减它们在妇产科手术中的出场率 。
PGs可调节胞内钙离子浓度 ， 使子宫平滑肌细胞兴奋性升高 ， 并且可以增强缩宫素的作用 ， 促进子宫收缩 。
由于PGs受体在体内脏器分布十分广泛 ， 因此PGs可以通过与对应受体的结合 ， 在体内产生多种生物学效应 。
妇产科中最为常用的PGs主要作用于PGE受体和PGF2α受体（图5） 。
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图5妇产科常用的前列腺素药物（摘自第一妇产）
这两类药物比较一致的是均可以舒张血管 ， 但临床上降压作用似乎并不明显 。 相反 ， 大剂量使用PGF2α类药物却可引起高血压的发生 。
除此之外 ， 它们均可引起胃肠道平滑肌收缩 ， 因而恶心、呕吐在此类药物中极为常见 。
最值得我们注意的是 ， 它们对支气管平滑肌的作用是截然不同的 。
PGE类药物（米索前列醇等）可以松弛支气管平滑肌 。 治疗肺动脉高压可选药物之一 ， 前列地尔就是属于此类药物 ， 因此 ， PGE类药物一般不引起明显的呼吸系统并发症 。
相反地 ， PGF2α类药物则会引起支气管平滑肌的收缩 。 治疗宫缩乏力性产后出血的卡前列素氨丁三醇（欣母沛）则是此类药物 。 因此 ， 咳嗽是欣母沛较常见的副作用 ， 而呼吸困难、喘鸣、甚至哮喘等也时有发生（图6） 。
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图6欣母沛的副作用
综上看来 ， 欣母沛和缩宫素在药效上是相似的 。 因此 ， 当术中欣母沛和缩宫素联合使用时 ， 药物不良反应可能更为频繁且明显 。 产妇极有可能会出现明显的恶心呕吐、胸闷等症状 ， 部分产妇会出现血压升高 ， 甚至出现氧饱和度的明显下降 ， 我们需要密切关注生命体征的改变 ， 给予及时的对症处理 。
4.结语
上述药物对患者术中呼吸循环影响不容忽视 。 可惜的是 ， 药物使用的时机和方式往往并不由我们所决定 。 因此 ， 我们更应该熟悉它们的药理机制和常用的剂量及方式 ， 才能对妇产科医生的术中医嘱可能引起的副作用心中有数 ， 并作出更从容的处理 。
主要参考文献：
1.《药物说明书（垂体后叶素、缩宫素和卡前列素氨丁三醇）》
2.《施耐德产科麻醉学第5版》
（个人观点 ， 不构成临床建议）
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