动脉网|中国1.1亿糖尿病患者和超千亿市场，政策如何推动糖尿病管理？( 五 )
需要注意的是 ， 本次医保门诊报销制度 仅针对参加城乡居民医保的糖尿病患者 ， 职工医保仍享受原有相关待遇 ， 而且 不能与糖尿病门诊特殊待遇重复 。
居民医保患者仅能在 二级以下医保定点医疗机构门诊报销 ， 二级以上医院仍需自费 。 但在报销之前 ， 患者需要先到二级及以上医院进行糖尿病诊断认定 ， 指定详细治疗方案后 ， 回到基层医疗机构用药 。
这与上一节提到的分级诊疗体系相符合 ， 国家通过支付体系鼓励糖尿病患者回到基层进行日常管理和病情监测 。
支持报销的用药范围限定在最新版国家基本医疗保险药品目录 ，优先选用甲类、通过一致性评价、集中采购的品种 。
2019版国家医保药品目录中糖尿病用药（甲类）
本文插图
资料来源：国家医保局 ， 蛋壳研究院
药物治疗 ， 主要有磺酰脲类药物、双胍类降糖药、α葡萄糖苷酶抑制剂 等 。 中国2型糖尿病防治指南中指出 ， 1型糖尿病患者需要用胰岛素治疗 ， 2 型糖尿病患者口服降糖药失效者优先采用联合治疗方式 。 其中 二甲双弧具有良好的控糖疗效和药物安全性 ， 国内外主要糖尿病指南均建议 ， 无论对于超重还是体重正常的II型糖尿病患者 ， 除非存在禁忌证或无法耐受 ， 否则都应从一开始就使用二甲双胍治疗 ， 且联合治疗的方案中都应包括二甲双胍 ， 这体现了该药在糖尿病治疗中的重要地位 。
除了门诊报销制度 ， 卫健委鼓励地方政府根据糖尿病参保患者就医和用药分布 ， 鼓励开展按人头、按病种付费 。天津在按人头付费方面 ， 走在前列 。
“按人头付费”是指根据该类病人的人均费用 ， 测算出一个合理的支付额度 ， 医保基金以这个支付额度为标准 ， 按人头交给定点医院 ， 医院采取包干形式 ， 超支不补 ， 结余自留 。
2013年11月 ， 天津首次在南开区三潭医院试行糖尿病门诊按人头付费 ， 参加医保的糖尿病患者发生的医疗费用中 ， 应由医保基金报销的部分 ， 按照人头付费的方式 ， 由医疗保险经办机构与医保定点医院结算 。降血糖药品费用超过1万元的 ， 可以继续实行联网报销 ， 不再需要个人垫付资金 。
2014年6月 ， 天津市人力社保局发布《关于糖尿病门诊特定疾病按人头付费扩大试点的通知》 ， 将试点范围扩大到16所基层医疗机构 。
服务项目突破“三目”限制：除了医保药品目录以外 ， 试点医院提供的超过“医保三目”（基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录）的服务项目 ， 只要事先向市社保中心备案 ， 并及时上传费用明细 ， 患者就可以享受 。
按人头付费支付标准：按照全市近三年平均支付水平、参考职工医保和居民医保支付比例 ， 分别测算职工、退休人员、学生儿童、成年居民和老年居民等各类群体的糖尿病门特人头费用标准 。 并根据签约患者人群 ， 确定签约医院诊治糖尿病门特年度预算医疗费总额 。
2015年城乡居民按人头年支付标准为1900~5200元（非医疗救助对象）或6300~9100元（医疗救助对象）；城镇职工年支付标准为10800~13100元（非医疗救助对象）或15300~15500元（医疗救助对象） 。
医保、医院、个人三方结算方式：
天津糖尿病门特按人头付费结算方式
本文插图
资料来源：天津社保局 ， 蛋壳研究院
医保经办机构与签约医院结算： 医保经办机构以年度预算医疗费总额为基础 ， 按月向各签约医院拨付糖尿病门特医保费用 。 年底参考实际工作量、参保人员个人负担水平和参保人员满意度等指标完成情况 ， 按照“结余留用、超支不补”的原则进行决算 。
参保人员个人负担费用计算：医保经办机构以参保人员在各签约医院诊治糖尿病门特实际发生的医疗费用为基数（不含参保人员主动要求的服务费用） ， 按照现行政策规定不同险种、不同人群的医保规定支付比例 ， 计算应由参保人员个人负担的医疗费用 。
推荐阅读
- 爱红聊旅游|在中国的外国游客人数正在迅速增加，外国人对中国的发展感到惊讶
- 旅行趣事现场|中国“最坑人”的4大景点，鼓浪屿上榜，游客表示不愿去第二次
- 爱旅游的小米啦|中国人一生“必去”的4座城市，时间在忙也要去，看看你去过几座
- 中国易经风水宝典|独家【每日宜忌】2020年7月21日
- 中国旅游新闻网|探索三江源国家公园的首批先行者
- 西双版纳|云南的夜探，才是中国夜探活动的王炸
- 旅游与摄影media|永兴中国第一银楼，耗银五万余两，却曾入围十大丑陋建筑！
- 奇葩|盘点一下那些让人哭笑不得奇葩死亡的中国古代皇帝
- 中爱文化传媒|《中国爱情诗刊》江飞荐诗（第二期）
- 中国旅游新闻网|木鸟民宿发布《2020暑期民宿消费趋势报告》：用户最爱看海 跨省游增长明显