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肾穿刺活检术

肾穿刺活检术 ， 目前是我们肾内科比较成熟的一个操作了 ， 是诊断多种肾脏疾病的金标准 。 准确有效的肾脏病理 ， 对于指导临床治疗、评估疗效和预后有着非常重要的意义！今天我们小结一下关于肾穿刺操作的初级入门 ， 希望对大家有所帮助和认识 。
肾穿刺活检术
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穿刺目的
明确诊断 ， 指导治疗
取材目标
肾皮质
肾活检适应证
临床上 ， 对某些急性肾损伤(AKI)、蛋白尿或血尿的患者应考虑进行肾活检 。 然而 ， 并非所有肾病患者都需要肾活检 。
在这里啰嗦几句 ， 建议大家多了解肾穿刺的适应症和禁忌症 ， 把握好标准 ， 权衡利弊 ， 做好取舍 ， 当对患者的潜在风险超过获取肾脏组织的任何可能益处时 ， 应避免活检 。
比如：对于单纯性血尿 ， 肾活检意义不大；肾脏缩小（长径＜9cm）伴有肾皮质萎缩（厚度＜1cm）通常不必活检 ， 因为此时病程不可逆了 。
还有 ， ＜6岁的小儿NS可不必行肾穿刺活检 ， 因为超过90%患儿为MCD所致 ， 可以先经验性激素治疗 。
许多医生会经验性的应用ACEI/ARB ， 对非肾病范围的蛋白尿（蛋白定量＜3.5g/d）进行治疗 ， 观察3~6个月 ， 若出现肾功能损害、血尿或者脓尿、自身免疫指标异常 ， 再考虑行肾穿刺活检也不晚 。
如果肾穿刺结果不影响治疗 ， 不要穿刺 ， 毕竟是一项有创操作 ， 存在潜在的风险 。
肾活检禁忌症
绝对禁忌症：
未控制的高血压、未控制的出血、不能配合手术者、孤立肾 。
相对禁忌症：
血红蛋白＜80g/L；血小板计数＜50×109/L 。
术前评估与准备
牢记下面七字真言：
“
签测看鉴建查教
签署知情同意书 ， 说到风险：出血、感染、动静脉瘘、死亡 。
测血压 。
看血小板 ， 凝血酶原时间PT ， 部分凝血酶原时间APTT ， INR
阿司匹林、华法林或非甾体抗炎药应停用5~7天 ， 活检之后继续停药1周 。
皮下低分子肝素钠至少停用12小时 。
血型鉴定
建立大的静脉通道
务必行双肾超声检查 ， 若肾积水、肾囊肿或肾实质占位 ， 应避免穿刺
患者教育：让患者了解肾穿刺过程
其中有2点需要强调一下：
1
血压的管理
在进行肾脏活检时 ， 控制血压是很重要的 。
最近的一项研究表明：当收缩压>140mmHg,舒张压>90mmHg ， 较血压控制正常患者 ， 活检并发症风险增加10倍以上 。
因此 ， 无论是静脉或口服降压药 ， 在活检前都应努力控制血压 ， 术前血压应该控制在<140/90mmHg 。
活检后应立即监测血压 ， 努力使血压<140/90mmHg 。 在术后 ， 难以治疗的血压升高可能提示有包膜血肿 ， 应进行重复成像 。
2
出血风险
肾的血管极其丰富 ， 在肾活检的患者中出血是一个很大的风险 ， 应该努力减少这种风险 。
血肌酐升高、血小板减少和凝血障碍都会增加出血的风险 。
对于血肌酐升高的患者 ， 有文献推荐在活检前1.5h,应用去氨加压素(剂量为0.3μg/kg)减少出血 。 （但也有临床研究提示其效果一般 ， 还有低钠血症等副作用 ， 因此仅供参考）
如果患者的血小板水平<80~100×103/μL ， 建议输血小板 ， 尽量让血小板计数正常 。
INR升高 ， 可应用维生素K或新鲜冷冻血浆来逆转 ， 以降低出血的风险 。
认识一下穿刺枪和针 ， 还有导向装置
临床上 ， 常用的肾穿刺活检枪多是复用型的 ， 比如MAGNUM ， 号称是活检枪中的奔驰；一次性的也有 ， 就是性价比不是很高 ， 太贵 。
肾穿刺活检术
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肾穿刺活检术
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MAGNUM活检枪和配套活检针
简单认识一下MAGNUM活检枪的屁股 ， 主要有两个拨钮和一个按键 ， 具体如下图所示 ， 成人肾穿刺 ， 通常拨到长射程22mm,活检针的取样槽为19mm ， 一般可以取到10mm以上的肾组织核心 。
肾穿刺活检术
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成人肾穿刺 ， 考虑到肾小球的取材数量和出血风险 ， 通常选择16G穿刺针 。
穿刺过程中 ， 穿刺枪的具体使用分解步骤 ， 可参考下图 ， 通常取两个足够长的肾组织核心就可以了 。
肾穿刺活检术
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肾活检B超辅助导向装置
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导向装置由内、外两个部件构成 。 内部件（红色箭头）上有一个金属杆可调节进针的角度 ， 当内侧部件和外侧部件结合在一起时 ， 就形成了一个活检针通道 。
具体活检过程
肾穿刺活检术
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皮肤消毒 ， 铺巾 。
2%利多卡因沿着肾穿刺路径局麻 。
在超声的介导下 ， 保持针尖可视 ， 肥胖患者显示不清时 ， 看组织的移动估计针尖位置 。 在针尖进入肾脏之前 ， 应让患者屏住呼吸 。
当针尖到达肾包膜或恰好穿过肾包膜时 ， 打开保险 ， 按下活检钮进行肾穿刺 。
退针之后 ， 使用多普勒检査 ， 进针通路明确是否有出血、漏液或血肿 。
注意
肾穿刺组织核心 ， 可以用尺子测量长度 ， 放大镜观察肾小球的数量 。
膜性肾病或Alportsyndrome只需要单个肾小球就可以诊断；而新月体肾炎 ， 狼疮性肾炎需要一定数量的肾小球 。
组织过短或肾小球不够时 ， 需要再来一枪 。
肾穿刺活检术
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发红的肾小球（箭头）
术后患者管理
最常见的出血并发症是穿刺侧肾周血肿 ， 大约75%接受活检的患者术后可立即看到血肿（临床上无意义） 。 然而 ， 只有5%到10%的病人出现导致输血的症状性血肿 。
另一个重要的出血并发症是血尿 ， 镜下血尿常见 ， 而肉眼血尿不常见；在罕见的情况下 ， 出血可能导致血块形成和尿出口阻塞 ， 导致AKI的发生 。
根据多项研究 ， 出血的预测因素各不相同 。 出血的风险多在年轻患者、女性、血压控制不佳和部分凝血活酶时间延长的患者中更严重 。
活检之后 ， 患者应保持仰卧4至6小时 。 并密切监测生命体征 ， 血压控制在140/90mmHg以下 。
重复对肾脏进行超声检査以随访血肿的大小并评估活动行出血 。 在此期间 ， 检查尿液是否有血块或肉眼血尿并随访至血尿消失 。
活检后6小时 ， 复査血红蛋白以确定不会因为出血而需要输血 。
如果4小时的超声检査未发现有并发症 ， 则患者可以回家 。
如果有活动性出血 ， 如血肿进行性增大或持续性血尿 ， 则需要住院24小时观察 。
虽然与那些被监测6小时以上的患者相比 ， 过夜并没有显示出在减少出血风险方面更有益 ， 出于安全方面的考虑 ， 国内多数医院还是要让患者过夜 ， 观察24小时 。
活检过程的几个问题
1
摆好体位 ， 为啥腹部垫个垫子？
超声引导下的活检是在病人俯卧位进行的 。 不能保持俯卧的病人(由于不活动 ， 腹胀或腹水 ， 或插管)应定位于侧卧位或坐姿 。 一旦卧倒 ， 患者可能需要腹部的支持 ， 以帮助提高肾脏接近背部表面 ， 便于穿刺 。
肾穿刺活检术
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俯卧位
肾穿刺活检术
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肾移植患者 ， 暴露右侧移植肾 ， 建议右前斜位 ， 避开肠管
2
左肾 ， 还是右肾？
超声引导下的肾活检通常在左肾或右肾的下极(此处穿刺到大血管的风险最小)进行 ， 两边都可以 ， 通常是左肾 ， 因为左肾没有其他器官阻碍组织的获得 ， 然而 ， 在脾肿大的情况是个例外 。 右肾部分位于肝脏之下 ， 这个位置可能会阻碍穿刺肾脏的通路 。
3
要穿几针？
肾脏病理一般需要2个组织核心 ， 通常是2针就足够了 。
理想情况下 ， 活检的组织核心应主要包含肾皮质 ， 因为这是肾小球的位置 ， 肾髓质通常没有肾小球 ， 因此不能诊断是否有肾小球受累 。
4
针要多粗？
通常肾穿刺诊断 ， 需要有15到20个以上的肾小球 ， 1.5到2厘米长的组织核来实现 。
针的粗细会影响肾小球的数目 ， 细了肾小球少 ， 粗了容易出血 ， 怎么选择呢？
我们先了解一下14G、16G、18G针对应的直径分别是是1000μm、700μm和350μm；
成人肾小球的平均直径是250μm ， 18G针会导致样本不足 ， 并且容易出现支离破碎的肾小球 。
14G针和16G针 ， 两种针都能保障有比较完整数量的肾小球 ， 大多数研究显示前者会轻微增加血肿形成的风险 。
因此 ， 在兼顾足够的样本和最小的出血并发症风险的因素下 ， 16G针成了最佳选择 。
【肾穿刺活检术】5
组织核心怎么分配检查？
关于光镜（Light）、免疫荧光(IF)和电镜(EM)组织核心的分配 ， 可参考下图 ， 通常是两条肾组织核心 ， 应确保这3种检查样品溶液都应该有肾皮质 ， 以最大限度地增加肾小球的存在 。


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