【叶氏】叶天士治疗咳血经验浅析
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咳血是多种原因导致血由肺或气管外溢 ， 经口而咳出 ， 表现为痰中带血 ， 或痰血相兼 ， 或纯血鲜红 。
关于咳嗽的治疗 ， 《儒门事亲·咯血·衄血·嗽血》说"夫男子妇人 ， 咯血、衄血、嗽先血、吐脓血 ， 可服三黄丸、黄连解毒汤、凉膈散 ， 提出了治疗热证吐血的治疗方药 。明孙一奎《医旨绪论·论咳血》云："咳血多是火郁肺中 ， 治宜清肺降火 ， 开郁消痰 ， 咳止而血亦止也 。不可纯用血药 ， 使气滞痰中而郁不开 ， 咳既不止 ， 血安止矣!设下午身热而脉细数 ， 此真阴不足 ， 当清上补下" ， 指出真阴亏虚咳血治疗要法 ， 张景岳《景岳全书·血证·咳血论治》说"凡病血虽有五脏之辨 ， 然无不由于水亏 ， 水亏则火盛 ， 火盛则刑金 ， 金病则肺燥 ， 肺燥络伤而嗽血 ， 液涸而为痰 ， 此其病标在肺 ， 而病在肾也" ， 阐明了精亏阳浮导致咳血的机理 。而廖仲淳血证治疗三法"宜降气不宜降火" ， "宜行血不宜止血" ， "宜补肝不宜伐肝"又受到了后世医家的普遍重视 。这些学术观点对叶天士治疗咳血法则的形成产生极的影响 。叶天士治疗咳血用药规律提要
叶氏在案中说："凡咳血之脉 ， 右坚者 ， 治在气分 ， 系震动胃络所致 ， 宜薄味调养胃阴 ， 如生扁豆、茯神、北沙参、苡仁等类 ， 左坚者乃肝肾阴伤所致 ， 宜地黄、阿胶、枸杞、五味等类 ， 脉弦胁痛者 ， 宜苏子、桃仁、降香、郁金等类 ， 成盆盈碗者 ， 葛可久花蕊石散 ， 仲景大黄黄连泻心汤一症而条分缕晰 ， 从此再加分别 ， 则临症有据矣" 。可视作为叶天士治疗咳血的基本规律 。其用药主张"上焦宜降宜通"、"中焦营卫宜守宜行" ， "下焦阴阳宜潜宜固" 。强调"莫见血以投凉 ， 勿因嗽而理肺" ， 治血当辨气血阴阳 ， 很少使用止血药 ， 诚"见血不止血 ， 而血自止"之高手 。同时注重休息调养之重要性 。其基本用药规律如下：
大凡风温犯肺 ， 治宜"轻清治气分之热""清解上焦 ， 大忌温散之剂 ， 常用桑叶、连翘 ， 薄荷、花粉、炒栀子、象母、郁金、杏仁等味 。
大凡暑热犯肺 ， 治宜清热祛暑 ， 用药宜取轻扬 。常用连翘、黄芩、石膏、牛蒡子、通草、桑叶、鲜荷叶汁、青菊花叶、通草等味 。
大凡肺胃阴虚 ， 治以"甘寒润降 ， 以肃肺金" ，"大忌苦寒清火" ， 常用沙参、麦冬、玉竹、花粉、石斛、梨、甘庶汁 ， 杏仁、枇杷叶、马兜铃等味 。或方用《金匮要略》之麦门冬汤去半夏 。
大凡木火刑金 ， 治宜"当先降其气 ， 不宜寒苦阻碍" 。常用苏子、降香降、牛膝、栀子、丹皮、郁金、藕汁、荆芥炭、茜草、山楂、桃仁等味 。
大凡瘀血阻络 ， "宜行血不宜止血" ， 治以辛润通络 。常药用桃仁、鳖甲、川桂枝、归须、大黄、茺蔚子等味 。或以肝着汤加减 ， 药用旋覆花、新绛、归须、炒桃仁、柏子仁等味 。
大凡脾不统血 ，"当先理中宫……大忌寒凉治嗽 ， 再伐脾胃之气" 。治宜益气摄血 。叶氏常以归脾汤、养营汤加减 ， 同时对于少食者 ， 每以异功散加减健脾和胃 。
大凡阴阳血虚 ，"元气受损 ， 当进甘药 ， 冀胃土日旺 ， 柔金自宁" ， 喜用小建中汤加减 ， 或养营汤加减 。
大凡肝肾阴亏 ， 治当"育阴和阳" 。常药用生地、熟地、阿胶、麦冬、玄参、旱莲草、女贞子、牡蛎、龟板、淡菜、白芍、石斛、牛膝等味 ， 或以六味去丹泽加阿胶淡菜益阴和阳 ， 或以阿胶鸡子黄汤养阴和阳交通心肾 ， 或以复脉汤去参、桂、姜等辛温之品加入白芍滋肝益肾 。
大凡精亏阳升 ， 治当"药味宜取质静填补" ， 喜用人参、熟地、蚌河车膏、杞子、沙苑子 ，巴戟天、胡桃、五味子、茯苓、紫石英等味 。
总之叶氏治疗咳血 ， 用药清灵 ， 制方谨慎 ， 法严意深 ， 颇有独到之处 。1.风温犯肺
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