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疫情■亚非拉“蓄水池”如何决定全球疫情走向？

第三世界国家病毒检测和传染病监测能力的不足
影响并不限于本地
可能导致对全球产生影响的再次大流行
疫情■亚非拉“蓄水池”如何决定全球疫情走向？
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3月29日 ， 在肯尼亚内罗毕 ， 一些民众在新冠肺炎疫情期间悄悄集会做祷告 。
新冠疫情中的亚非拉“蓄水池”
本刊采访人员/曹然
发于2020.4.13总第943期《中国新闻周刊》
4月7日 ， 在坦桑尼亚的自治共和国桑给巴尔 ， 当地政府已经征用了五所学校作为新冠肺炎患者的临时隔离点 。 截至当天 ， 人口约160万的桑给巴尔共出现7例确诊病例 ， 主要来自欧洲 。 当地卫生署官员向《中国新闻周刊》介绍 ， 目前所有病例都处于轻症 ， 并已被定点医院收治 。
虽然确诊病例数量只是个位数 ， 但基于对非洲各国人口流动趋势和防疫能力的评估 ， 法国索邦大学教授维多利亚·科利扎将坦桑尼亚列为疫情期间“非洲最危险的国家” ， 同列其中的还有尼日利亚、埃塞俄比亚、苏丹、安哥拉、加纳、肯尼亚 。 世界卫生组织（WHO）也呼吁各国“重点关注”13个非洲国家的疫情 ， 包括坦桑尼亚、肯尼亚、南非等国 。
截至4月6日晚5时 ， 非洲国家共上报新冠病毒确诊病例9457人 ， 死亡442例 ， 76％的国家出现本土传播病例 。 非盟全部54个成员国中 ， 51个国家出现确诊病例 ， 其中12个国家只有输入性病例 。 目前确诊病例数最多的两个非洲国家 ， 恰好是在非洲公共卫生水平最高、检测能力最强的南非和埃及 。
2014年 ， 在中部非洲国家一度得以控制的埃博拉病毒 ， 最后却在西非多国的城市贫民区暴发 ， 随后蔓延至全非洲 。 据官方统计 ， 死亡人数超过1万人 。 事后调查中 ， WHO专家组将聚集性病例频发并导致埃博拉病毒再度流行的地区形容为疫情的“蓄水池” 。
这一次 ， 随着新冠疫情的全球蔓延 ， 很多亚非拉国家同样面临成为“蓄水池”的高风险 。 截至4月6日 ， 作为南美洲人口最多的国家 ， 巴西累计确诊达11281人 ， 超过韩国 ， 位居全球第15名 。 在亚洲 ， 人口数量全球第二的印度累计确诊超过4000人 。
世界银行认定的每日收入1.9美元以下的全球7亿贫困人口中 ， 80％来源于非洲、南亚和拉丁美洲 。 知名医学杂志《柳叶刀》分析称 ， 在本次疫情中 ， 高风险群体不仅包括加剧欧洲疫情的老龄人口 ， 也包括“患有其他疾病者、无家可归者或居住条件不佳者、在财务等方面难以应对危机的阶层” 。
非洲疾病控制和预防中心主任约翰·肯戈桑警告 ， 第三世界国家病毒检测和传染病监测能力的不足 ， 影响并不限于本地 ， 可能导致对全球产生影响的再次大流行 。
4月的第一周 ， 全球新增确诊新冠肺炎病例超过50万 。 对于全球确诊病例数量的急剧增加 ， 复旦大学附属华山医院感染科主任张文宏近日在接受媒体采访时表示 ， 全世界要团结起来 ， 帮助医疗资源不充足的国家一起抗疫 。 “全球疫情取决于控制得最差的国家 ， 不取决于哪个国家控制最好、最早 。 ”
不可能完成的任务
在桑给巴尔 ， 每当有患者出现疑似新冠肺炎的症状 ， 当地医疗机构需要对病毒进行取样 ， 然后将样本送到海峡对岸的坦桑尼亚首都达累斯萨拉姆进行检测 。 从取样到得出检测结果 ， 一般需要两到三天的时间 。 而在一些东亚和欧美国家 ， 可以数小时以内得出检测结果的快速试剂盒已经投入使用 。
坦桑尼亚所在的东非以及撒哈拉以南非洲 ， 是医疗水平最落后的区域；西非国家和北非国家相对条件稍好 ， 但前者刚遭受过埃博拉疫情的冲击 ， 后者多处于战时或战后重建中 。 被WHO点名“重点关注”的非洲国家 ， 可能成为“蓄水池”的原因虽然各有不同 ， 但除了因与欧亚大陆交流密切被认为“高风险”的南非 ， 其他国家都有一个共同的原因：公共卫生水平落后 。
“非洲大陆不同国家卫生系统之间的差距很大 。 ”南非金山大学公共卫生专家莎拉·尼沃德对《中国新闻周刊》介绍称 ， 南非本来就拥有流行病监测和病毒检测基础设施 ， 能够比该地区资源较差的国家更快地应对新冠疫情 。 在进入这所非洲顶尖医学院任教前 ， 莎拉·尼沃德曾在多个非洲国家担任卫生顾问 。
新冠疫情2月中旬刚蔓延到非洲时 ， 只有塞内加尔的巴斯德研究所和南非的国家传染病研究所可以进行病毒检测 。 当时 ， 瑞士、英国等检测技术较先进的国家都承担了相关国际援助任务 ， 为一些没有条件的亚非拉国家进行样本检测 。
但到了2月底 ， 欧洲疫情日趋严峻 ， 各国已经自顾不暇 。 虽然非洲已经有30多个国家具备了检测能力 ， 但实验室多位于首都或中心城市 ， 很难开展大范围检测 。
理论上 ， 在2005年基于非典防疫经验建立的全球传染病防治体系下 ， 所有国家都应及时向WHO通报国家实验室检测的新发现传染病病例 。 但2009年H1N1流感病毒在全球肆虐时 ， 香港大学流行病学教授本杰明·考林等学者就曾在《柳叶刀》上撰文指出 ， WHO基于《国际卫生条例》要求各成员国完成的数据上报 ， 对于实验室条件薄弱的第三世界国家而言是不可能完成的任务 。 这一观点 ， 后来得到WHO专家组的采纳 。
这一次 ， 不可能完成的任务再度出现 。
“中国（在疫情之初）不也没有检测无症状者嘛 。 ”考林对《中国新闻周刊》说 ， “当你的检测能力不足时 ， 肯定只能去检测那些症状明显的人 。 ”但在公共卫生体系完善的国家 ， 即使最初检测能力不足 ， 凭借下沉到社区和基层诊所的传染病监测体系 ， 依然可以获得传染病总体传播的范围和路径信息 。
2月初 ， 非洲疾病控制和预防中心主任约翰·肯戈桑曾宣称 ， 最近十年的埃博拉防疫工作让非洲各国的传染病监测网络处于高度戒备状态 ， 可以以此为基础防治新冠病毒 。
但WHO的报告指出 ， 西非国家对埃博拉的监测数据并没有反映病毒的实际传染规模和传播路径 。
实际的情况是 ， 埃博拉疫情沉重打击了相关国家的公共卫生系统 ， 诊所大量关闭或无法运转 ， 疟疾、结核病、艾滋病、肠道和呼吸道疾病、糖尿病、癌症、心血管疾病和精神卫生问题的救治 ， 都更加困难 。
世界卫生组织2月份在日内瓦召开的应对新冠疫情的会议上 ， 来自苏丹的代表坦言：“我们正在与六种流行病作斗争 ， 不能再有另一个了 。 ”莎拉·尼沃德向《中国新闻周刊》介绍 ， 南非的公共卫生体系在新冠疫情发生前也已经超负荷运转 。
历史上 ， 国际传染病防治的协作网络就经常无法追踪病毒在第三世界的传播轨迹 。 埃博拉病毒最初只出现在乌干达等中非国家人口稀少、远离城市的森林地带 ， 当地卫生部门称 ， 他们通过实施严格的防疫措施控制了局面 。 但十年后 ， 病毒在人口稠密、城市林立的西非扩散 。 WHO派往一线的专家组花了三个月才理清病毒在西非的传播脉络 ， 但对于它如何从中非传播至西非仍没有给出明确的说法 。
最近 ， 尼帕病毒又在南亚上演了相似的一幕 。 自2001年以来 ， 这种1999年在马来西亚发现的病毒几乎年年在孟加拉国暴发 。 但2018年 ， 病毒已经自东向西横穿整个孟加拉和印度 ， 在印度西南海岸的喀拉拉邦引发大规模感染 ， 其传播途径至今也没有定论 。
2020年2月以来 ， 非洲多个国家中 ， 最初确诊的新冠“零号病人”多源自欧洲 。 3月过后 ， 各国政府纷纷宣布对亚欧大陆的输入性病例进行全面控制 ， 但实际上感染病例已经出现 。 4月初 ， 桑给巴尔发现了两例来自坦桑尼亚其他地区的国内输入病例 。 与国际海运、空运不同 ， 亚非拉国家的陆路、水路人员往来流量巨大 ， 且无法被监测 。
WHO的报告显示 ， 埃博拉疫情在西非的暴发 ， 正是由于“农村村镇之间、村镇与首都等大城市之间、跨境之间”的大量人员流动 。 各国没有足够的军警力量封锁陆地边界 ， 很多本地居民的流动也不通过可以设卡的公路 。
面对无法获知第三世界实际感染规模的现实 ， 考林建议 ， 国际社会更需要一个“依赖症状监测和有选择性的、系统的病毒学检测的监测模型”判断疫情 ， 而不是只关注确诊病例数 。
封锁隔离是一把双刃剑
进入4月 ， 印度最大城市孟买的达哈维贫民窟失去了往日的热闹景象 。 军警封锁了路口 ， 防疫人员对着空无一人的街道喷洒消毒水 。
截至4月7日 ， 这片只有数平方公里的贫民窟 ， 已经出现3名新冠病毒确诊病例 ， 其中2人死亡 。 这些病例近期没有离开过孟买 ， 意味着有近百万人生活的达拉维贫民窟已经出现了社区传播 。
在一些亚非拉国家 ， 包括经济社会发展水平较高的南非和巴西 ， 像达哈维贫民窟这样的低收入群体密集居住区域并不少见 。 这些地方居住人口密集 ， 卫生条件差 ， 缺乏清洁用水 。 WHO专家杰里米·法勒坦言：“连勤洗手这种防疫措施都很难实现 。 ”
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4月6日 ， 在印控克什米尔首府斯利那加 ， 银行外排队的人们站在地面画好的圈内以保持社交距离 。
此外 ， 居民还常患有营养不良、非传染性疾病和艾滋病、结核病等传染病 。 在南非 ， 约1500万人居住在艾滋病毒感染率高达25％的城镇 。 对于这些免疫缺陷人群来说 ， 他们感染新冠病毒并罹患重症的风险较健康人群更大 。
一些专家认为 ， 目前新冠病毒在欧美、东亚地区的低死亡率不一定能适用于“第三世界” 。
日内瓦大学全球卫生研究所所长、瑞士公共卫生学院联合院长安托万·弗拉奥告诉《中国新闻周刊》 ， 虽然在新冠疫情中死亡的多是老龄人口 ， 但其实需要重症治疗的比例中 ， 大约一半是60岁以下的人 。 但如果没有足够的医疗保障 ， 年轻人也会出现较高的死亡率 。 因此 ， 低收入国家的死亡率会比欧美和东亚国家更高 。
新冠疫情的数据也悄然反映着这一变化 。 3月29日到4月5日的一周时间里 ， 全球有19个国家的新增新冠死亡病例数超过百人 ， 其中拉美地区的巴西和厄瓜多尔分别增长了264人和124人 ， 新增死亡104人的阿尔及利亚 ， 成为疫情发生以来首个周增长死亡病例破百的非洲国家 。
激增的重症病患 ， 更是让一些“第三世界”国家难以应对 。 印度每千人仅拥有1.31张病床 ， 仅为法国的五分之一 ， 远低于欧美主要国家 。 加上医院长年超负荷运转 ， 在新冠疫情中 ， 印度能提供给新冠肺炎患者的病床不超过总数的40％至50％ 。 仅占总床位数5％的ICU病床 ， 更是只有一小部分可用于新冠肺炎重症患者的治疗 。
在一些非洲国家 ， 情况则更糟糕 。 一位多次前往非洲从事医疗援助的中国医生向《中国新闻周刊》介绍 ， 桑给巴尔本地最大的医院“规模还不如中国的县医院” ， 整个自治共和国根本没有ICU、负压病房、呼吸机等医疗设施 。
“到桑给巴尔援助 ， 物资都是自己带的 。 ”前述不愿具名的医生说 。
经济发展的严重滞后 ， 是这些国家公共卫生水平低下的根本原因 。 WHO曾建议各国拿出政府支出的9％用于医疗卫生建设 ， 而非洲国家的平均投入比例已经达到9.7％ 。 但即便如此 ， 多数非洲国家每年人均公共卫生开支依然不到20美元 ， 远低于WHO规定的34美元至40美元的标准 。
在此背景下 ， 非洲以全球1.3％的卫生工作者 ， 负担全球25％的疾病救治 。 整个非洲 ， 只有南非等13个国家达到了WHO的最低标准：平均每10万人可拥有一家医院 。
埃博拉疫情结束后 ， WHO曾反思指出 ， 不同国家应基于自身状况采取防疫措施 ， 医疗资源不足的第三世界国家 ， 重点可放在改善对密切接触者的追踪 ， 进行充分的隔离封锁措施 ， 注重安全处理遗体 ， 提高社区对防疫的参与度 ， 以及获得国际合作的支持 。
面对尚无疫苗和临床特效药的新冠病毒 ， “以社区为中心”的封锁隔离措施似乎成为很多亚非拉国家政府唯一的选择 。 自3月24日开始 ， 印度采取了全国为期封城21天的措施 。 非洲多国进入紧急状态 ， 53个国家和地区关闭学校、限制公共聚集性活动 ， 43个国家和地区关闭了边界 ， 18个国家宣布全境封锁 。
此外 ， 公众对政府卫生系统的信任不足 ， 也会导致封锁隔离措施无法达到应有的效果 。 南非金山大学公共卫生专家莎拉·尼沃德对《中国新闻周刊》指出 ， 在一些地方 ， 如果宗教领袖等“关键影响者”不支持政府 ， 再多的投入也不会有效果 。 她曾在尼日利亚等国目睹宗教领袖“积极开展反对脊髓灰质炎疫苗接种的运动” 。
据英国《卫报》报道 ， 印度一个宗教团体就曾在疫情已经蔓延的3月13日举行年度大会 ， 三千多名出席的教徒随后返回全国各地 ， 引发疫情扩散 。
在医疗资源有限的“第三世界”国家 ， 封锁隔离还是一把双刃剑 。 尼日利亚最大港口城市拉各斯 ， 人口超过2000万 ， 是西非的经济中心 。 在埃博拉疫情暴发之初 ， 拉各斯就对交通和人员聚集进行管控 ， 避免了病毒在城市内传播 。 但与此同时 ， 在一些已经发生疫情的城镇 ， 封锁隔离措施导致医疗资源更快陷入枯竭 ， 重症和死亡病例依然大规模增长 。
这远非“次生灾害”的全部 。 早在2015年 ， 联合国的一份报告就指出 ， 埃博拉疫情后期 ， 部分西非国家的封锁措施造成大量女性辍学、怀孕 ， 并遭到虐待 。
3月23日 ， 联合国儿童基金会发布报告称 ， 在拉丁美洲和加勒比地区 ， 超过1.54亿儿童因政府的防疫措施停学在家 。 联合国粮农组织指出 ， 联合国在该地区开展的校园餐食计划涉及8500多万名儿童 ， 对于其中的约1000万儿童而言 ， 在学校的餐食 ， 是他们最主要的食物来源 。
坦桑尼亚政府公开表示 ， 因为“一旦实行全面封锁 ， 将有不少民众因为饥饿而死去” ， 所以暂时无法采取这一极端措施 。
印度公立学校的学生也面临同样的难题 。 雪上加霜的是 ， 很多学生的父母也因为疫情丧失了收入来源 。 在印度 ， 80％的劳动力受雇于非正规企业 ， 至少三分之一的属于“临时工” ， 封锁措施已经导致他们失业 。
“传染病的巨大破坏性 ， 不一定归因于病毒的生物学特性 。 它更有可能是卫生系统无力、国际社会冷漠、人口高度流动、地方习俗影响以及对当局缺乏信任等因素综合作用的结果 。 ”杰里米·法勒指出 。
“最贫穷的国家成为最大的受害者”
“寻求国际合作支持是第三世界国家面对疫情时最主要的出路 。 ”国际公益机构“第三世界网络”负责人徐玉玲（Chee Yoke Ling）对《中国新闻周刊》表示 。 她参与发起的新冠病毒全球临床研究联盟已经获得了来自亚非拉20多个国家及欧美发达国家的政府、学者和公益机构的支持 。
4月2日 ， 联盟以集体名义在《柳叶刀》上发表评论文章 ， 指出了当前帮助发展中国家防疫的合作要点：建立全球合作的框架体系 ， 加强对落后地区的医疗专业培训 ， 以及平等互助的药物和疫苗供应链 。
全球现行的公共卫生共同治理体系其实非常年轻 。 2003年 ， 非典疫情的全球流行直接促成了《国际卫生条例》于2005年修订 ， 2007年生效 ， 形成了一个以WHO为领导的协调中心、各国负有传染病通报和协作义务的全球合作机制 。
但是 ， 当该框架在2009年H1N1流感疫情期间首次得到检验时 ， 暴露了诸多缺陷 。 负责调查这一问题的WHO专家法恩伯格后来感慨 ， “凡是涉及各国协调的工作 ， 基本都没有完成” 。
因为没有像世界贸易组织那样的统一条约监督机构 ， WHO无法对违反《条例》的国家进行制裁 。 当疫情真的来临 ， 缺乏实际约束的各国政府经常各行其是 ， 在药物、疫苗投放等关键问题上 ， 发展中国家被发达国家和大型医药企业抛弃 。
法恩伯格指出 ， 如果不能有效监管各国行动 ， 全球传染病防治体系就只能用于处理区域性的短期紧急情况 ， 而无力应对全球大流行 。
今天 ， 这一问题仍未得到改变 。 徐玉玲坦言 ， 新冠疫情的暴发造成全球医疗物资产能不足 ， 很多国家无视WHO的呼吁 ， 各自发布出口限制和禁令 ， “最贫穷的国家成为最大的受害者” 。 其后果则不仅不利于很多亚非拉国家的疫情控制 ， 可能导致全球疫情的二次暴发 ， 也增加本国经济尽快复苏的难度 。
“当涉及药物和疫苗时 ， 我们将看到更多的掠夺和私利 ， 而不是国际合作与团结 。 ”徐玉玲对《中国新闻周刊》说 。
目前 ， 有限的国际合作已经在世卫组织的框架内启动 。 截至4月7日 ， 已经有70多个国家和20多家医药研发机构参加WHO的“团结试验项目” ， 旨在第一时间分享潜在可行的治疗方案和疫苗试验 。 同时 ， 一些药品企业也通过发放生产特许的方式向全球开放新药技术 。
【疫情■亚非拉“蓄水池”如何决定全球疫情走向？】不过 ， 在徐玉玲看来 ， 这还远远不够 。 “我们需要绕开封锁 ， 沿着整个供应链系统地增加产量 ， 但目前来说 ， 确实到处都是挑战 。 ”
【疫情■亚非拉“蓄水池”如何决定全球疫情走向？】值班编辑：石若萧


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