武汉疫情初期，网络直报系统为何失灵？
一直以来 ， 传染病的防治强调的都是早期介入 。 如果能更早监测病例 ， “当然是能更早遏制” ， 一位中疾控领导表示 ， “我想将来我们一定都会回过头来去看 ， 去仔细考察 ， 做一些包括技术上的、深入的调查和回顾 。 ”2019年12月份 ， 一种尚不知名的病毒开始在武汉传播 。 最初的这一个月 ， 一切都未被警觉 。 12月31日武汉市卫健委发布的官方消息 ， 当时的武汉“已发现27例病例” 。据权威人士证实 ， 12月的这些病例并没有通过网络直报进入到“中国疾病预防控制信息系统”（简称“直报系统”）中 ， 启动早期监测和预警 。中疾控一位现任领导告诉新京报采访人员 ， 在还未明确“新冠”病名疫情之初 ， 按照规定 ， “直报”其实可以走两条途径 ， “一个是走传染病疫情报告流程 ， 就是所谓的大疫情系统 ， 按‘其他类别’来报；另一个是走不明原因肺炎的诊断、报告流程” 。而不管通过哪个途径 ， 只要填写传染病报告卡上报 ， 都会进入到直报系统当中 ， 任一级别的CDC都能看到病例信息 。但在12月份的武汉 ， 直报系统被“搁置”了 。 官方认可的新冠疫情上报第一人 ， 湖北省中西医结合医院的呼吸与危重医学科主任张继先告诉新京报采访人员 ， “发现（不明原因病例）后 ， 我首先报告给院感控 ， 再报告给医务部、院长 ， 这是我作为科室主任的职责” ， 但关于初期的传染病报告卡有无填报 ， 何时填报 ， 张继先表示 ， “不清楚 ， 我没有做统计 。 ”武汉一家三甲医院的呼吸内科副主任医师则称 ， “不知道病名 ， 没有确诊 ， 怎么报？这个传染病报告卡的病因 ， 是需要填得非常明确的” 。中国疾控中心副主任冯子健、原副主任杨功焕均向媒体证实 ， 武汉通过“网络直报”方式上报不明原因肺炎病例 ， 始于1月3日 。疫情初期 ， “网络直报”滞后 ， 那么这套建在非典之后、国家花重金打造、最快可“2小时直达”的网络直报系统 ， 到底在哪个环节失灵了？如何定义“不明原因肺炎”？2019年12月26日 ， 一对老年夫妻因身体不适分别在湖北省中西医结合医院两个科室就诊 。 老太太因为发烧气喘看了呼吸科 ， 老头因为浑身没劲去了精神内科 。 次日 ， 在神经内科对患者的常规检查中 ， 老头的CT结果显示其肺部有问题 。院内呼吸科医生被请到精神内科对该病例进行会诊 ， 同日 ， 老人在呼吸科就诊的妻子肺部影像也显示出了与普通病毒性肺炎不同的病变 。 “两个人的CT很像 ， 又是夫妻 ， 我们就开始警觉了 。 ”该医院呼吸与危重医学科主任张继先说 。 而这一天 ， 除两位老人外 ， 一名来自华南海鲜市场的商户肺部也出现了类似的感染 。怀疑是传染性疾病 ， 张继先坚持让陪同老人检查的儿子也在医院做了CT检查 。 结果显示 ， 儿子的肺部也出现了和父母一样的病变 。“哪有一家三口都得一样的病呢？”为了找出病因 ， 12月27日 ， 四位病患在张继先的安排下先后做了甲乙流、合胞病毒、腺病毒、鼻病毒、衣原体和支原体等检查 ， 结果均显示阴性 。“不是这些病 ， 不是我们常见的病 ， 只能是新的 。 ”张继先在当天就将四名病人的情况上报至医院感染管理科 ， 医院随后又上报至江汉区疾控中心 。SARS之后 ， 原卫生部曾于2004年制定的《全国不明原因肺炎病例监测实施方案》 ， 2007年更新为《全国不明原因肺炎病例监测、排查和管理方案》（以下简称方案） 。 其中规定 ， 各级各类医疗机构的医务人员发现符合不明原因肺炎定义的病例后 ， 应立即报告医疗机构相关部门 ， 由医疗机构在 12 小时内组织本单位专家组进行会诊和排查 ， 仍不能明确诊断的 ， 应立即填写传染病报告卡 ， 注明“不明原因肺炎”并进行网络直报 。
《全国不明原因肺炎病例监测、排查和管理方案》（2007）中所附的排查流程图 。国家卫健委第二批访汉的专家组成员蒋荣猛告诉新京报采访人员 ， “呼吸道疾病是世界都重点关注的疾病 。 方案的监测目的实际上非常明确 ， 首先是要发现SARS和禽流感 ， 其次是要通过监测发现一些未知的、新的病原体 ， 尤其是和呼吸道疾病相关的不明原因肺炎 。 ”如何定义“不明原因肺炎”？上述方案规定 ， 同时具备以下4条不能做出明确诊断的肺炎病例：发热(腋下体温≥38℃)；具有肺炎的影像学特征；发病早期白细胞总数降低或正常 ， 或淋巴细胞分类计数减少；经规范抗菌药物治疗3～5天 ， 病情无明显改善或呈进行性加重 。蒋荣猛称 ， 方案中“不明原因肺炎”其实并不是一个严谨的医学概念 。 他告诉新京报采访人员 ， 医生在临床中更加关注的是社区性获得肺炎中 ， 即有传染性、病情进展快的病毒性肺炎 。 但现实是 ， 临床上对社区获得性肺炎的病原学诊断普遍不高 ， 在世界范围内 ， 即便是发达国家对社区获得性肺炎的病原学诊断率只有30%~40% ， 而且不同级别的医院 ， 不同地区病原诊断率差异明显 ， 尤其是对病毒性肺炎 。 正是因为 ， “大部分病毒性肺炎找不到病原体 ， 也很难做到所有的不明原因肺炎病例都能进行上报、进入到该方案的排查流程中 。 ”向妮娟、冯子健等人2010年发表的论文《2004-2009年中国不明原因肺炎病例报告情况分析》指出 ， 大部分医生不清楚“不明原因肺炎”病例的定义 ， 也不了解报告程序会影响病例的报告 。 此外 ， 医疗机构因未能从病例报告、标本采集和送检中获知对临床有意义的结果 ， 也会影响医生继续报告的积极性 。上述中疾控领导介绍 ， 确诊“不明原因肺炎” ， “要有院内专家组的会诊 ， 可能还要区县一级的专家组要会诊” 。蒋荣猛介绍 ， 对临床上怀疑为不明原因肺炎的病例 ， 后续的样本检测和会诊机制是排查过程中非常的重要的一环 。 通常 ， 如果医院有检测能力的 ， 会检测常见的病原体 ， 如流感、禽流感、SARS、腺病毒、支原体等 。如果经院内会诊 ， 不能明确诊断的要立即按“不明原因肺炎”进行网络直报 ， 同时向辖区疾控中心报告 ， 把样本送至辖区疾控中心进一步检测 。 “一旦进行网络直报 ， 任一级别的CDC都能看到（病例信息） 。 ”按照方案要求 ， 辖区疾控机构接到不明原因肺炎病例报告后 ， 应在24小时内对病例完成初步流行病学调查 ， 将调查结果及时向主管卫生行政部门报告 ， 提出相应的工作建议 。 然后医院根据上一级卫生行政部门组织的专家会诊意见和检测结果对传染病报告卡进行订正 。之所以逐级报告送检 ， 蒋荣猛介绍 ， 一方面是由于上级疾控中心拥有更完备的监测技术 ， “例如中疾控 ， 这10年来储备了大概300多种病原体的检测技术” 。 另一方面 ， 也能快速展开流行病调查 。
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