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心肌梗死的心电图诊断 心肌梗塞心电图

心肌梗塞的心电图(心肌梗塞的心电图诊断)
心肌梗死是由于冠状动脉血流迅速减少或中断而导致心肌缺血、损伤和坏死的严重疾病 。其95%以上的患者是由冠状动脉粥样硬化性心脏病(CHD)引起的 。另有5%的患者可由冠状动脉炎症、冠状动脉痉挛、冠状动脉栓塞、主动脉夹层、外伤等原因引起 。心电图特征对疾病的诊断、治疗和预后有重要价值 。
第一节急性心肌梗死心电图基本图形
1.缺血性变化
测试向量不正常 。在冠状动脉血流中断的早期(几分钟内)，受累心肌的主要病变是缺血，一般由心内膜下心肌缺血逐渐扩大为全层心肌缺血 。由于缺血心肌复极延迟，缺血T向量偏离缺血区，明显增大 。心内膜下心肌缺血早期，T向量从心内膜指向心外膜，导致缺血区同侧正电极导联出现高耸、直立、宽的T波(极短，仅几分钟至几十分钟) 。全层心肌缺血后，T向量偏离缺血区，导致缺血区同侧正极导联的垂直T波逐渐演变为深度倒置 。随着缺血的改善，T向量逐渐正常，T波逐渐恢复正常 。同时，缺血T波阵面的后肢是对称的，这与缺血时心外膜和心内膜心肌复极速度几乎相同有关 。Q-T间期延长与缺血时心肌复极延迟有关 。
二、损害类型的变化
【心肌梗死的心电图诊断 心肌梗塞心电图】ST向量异常 。当心肌缺血持续时间较长(约3小时后)且程度较重时，会造成心肌损伤 。由于损伤心肌的极化能力下降，不能完全去极化或复极化，使损伤心肌的心肌电位在电收缩末期高于正常心肌(去极化受阻)，在电舒张末期低于正常心肌(损伤电流) 。这种损伤电位差使ST向量异常增大，指向损伤心肌 。伤区同侧正电极导联心电图表现为弓背向上ST段，甚至与T波相连形成单相曲线，随后ST段随伤区改善逐渐恢复正常 。
3.坏死性变化
QRS向量不正常 。当心肌缺血和损伤进一步加重并持续较长时间(约10小时后)时，可引起急性心肌坏死 。由于坏死的心肌不能产生心电向量，心肌去极化的综合向量从坏死区移开 。其中，心肌梗死常破坏心内膜和心内膜下肌层的去极化平衡，使QRS初始向量明显向梗死区外偏移，导致与坏死区同侧为正极的导联心电图出现异常Q波或QS波 。
第二节心肌梗死的演变和分期
心肌梗死的心电图有三个特征性变化，也有一个特征性演变过程，对心肌梗死的诊断和分期有重要意义 。
一、超急性期(早期)
急性冠脉血流中断后，首先发生的是心肌缺血型改变(T向量异常)，其次是心肌损伤型改变(st向量异常) 。这个时期通常只持续几分钟到几个小时，通常在症状出现的当天或第二天结束 。如果治疗及时，可以避免演变到急性期 。
心电图(图5-2-1)显示这一时期反映心肌缺血和损伤类型改变，最早出现的是巨大高耸的T波，由于显示时间短，临床上往往难以记录 。后来ST段上升，甚至可以和T波形成单相曲线 。部分患者可出现急性损伤阻滞，QRS时间可稍增宽(< 0.12秒)，但无异常Q波或QS波 。此时心室颤动的发生率为4% ~ 36%，应及时预防和治疗 。
图5-2-1心肌梗死心电图演变过程示意图
二 。急性期(全面发展期)
心肌缺血、损伤和坏死并存，后者的出现是这一时期开始的特征 。这个时期一般持续几天到几周，一般不超过一个月 。
心电图(图5-2-1)显示心肌坏死、缺血和损伤变化同时反映，异常的Q波或QS波是该期开始的特征，常伴有ST段拱背向上抬高和T波对称性深度倒置 。相应导联ST段呈镜像压低，并伴有QRS波群电压降低 。然后，ST段逐渐恢复正常 。
三 。亚急性期(新的和近期的)
心肌的坏死和缺血性改变仍然存在，但受损的改变已经消退，后者的出现是这一时期开始的特征 。这一时期通常持续数周至数月，一般不超过2~3个月 。
心电图(图5-2-1)显示反映心肌坏死和缺血性改变，ST段已恢复正常范围，这是该期开始的特征 。异常Q波或QS波仍然存在，常伴有深度倒置的T波，但T波倒置深度会逐渐变浅 。
四 。废弃期(慢性愈合期)
主要残留心肌坏死改变，而心肌缺血和心肌损伤改变基本恢复正常或呈慢性冠状动脉功能不全样改变 。在少数情况下，心肌坏死的改变可以逐渐减轻，甚至完全恢复正常 。这一时期往往持续数月至数年 。有学者提出，无论心电图的心肌坏死改变消失与否，这个时期都应该持续终生 。
心电图(图5-2-1)显示仅反映心肌坏死，ST段和T波恢复正常或T波恒定，低而浅倒置，是该期开始的特征 。大多数情况下，仅保留异常的Q波或QS波，st段和T波正常或呈慢性冠状动脉功能不全样改变 。少数情况下，异常的Q波或QS波可逐渐减弱甚至消失(约6%的病例)，多数发生在梗死面积较小和/或及时接受缺血心肌再灌注治疗的患者 。


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