所谓“地为万物之母”、“脾为后天之本”，脾脏无疑是中医中极其重要的器官 。但就其对应的解剖器官而言，脾不像心、肝、肺、肾，似乎缺乏明确的指向 。不仅有提到“脾”的，也有提到“胰”的，或者混合名称 。虽然中医藏象的概念不同于西医的解剖器官，但中医藏象理论离不开实质器官的基础 。历代中医发展中，由于流派、传统混杂，经典文本理解不同，对脾实体的描述也不尽相同 。因此，笔者从中西不同文化的背景出发，对《黄帝内经》年以来脾实体的认知和迁移历史做一个简单的回顾，以期获得更清晰的认知 。《黄帝内经》论脾实体《黄帝内经》论述了“脾”的解剖、生理和病理意义 。103010“脾胃与耳有膜相连，津液可为之用” 。与现代解剖学相比，胰腺横向附着于胃的后部，在第1和第2腰椎的水平；胰头在前上缘附着于胃的幽门，下部被十二指肠覆盖，与胃接触很少 。胰腺前部被腹膜和部分网膜囊覆盖，与胃幽门相邻 。胰腺前部被网膜囊覆盖，网膜囊与胃后壁相连 。胰尾一部分流入脾门，一部分与胃相连 。因此可以说，除了部分胰头外，几乎所有面向胃的胰腺都是通过网膜囊与胃相连的，接触面积占胰腺的很大一部分[1]19-21 。脾与胃的联系方式不同于胰腺 。脾的上极虽与胃底相邻，但由脾囊返流形成的胃脾韧带和覆盖胃的腹膜连接，所以更像韧带 。在外科手术中，胃脾韧带经常被切断以分离胃和脾[2]5-6 。此外，脾、胃、胃、脾韧带的包膜都很薄，光滑半透明，而覆盖胰腺的网膜囊通常有相当数量的脂肪[3]，脂肪常呈黄色，视觉上与前者不同 。网膜囊更明显，直观，容易被古人发现(见图1) 。图1网膜囊和胃脾韧带注：1 。胃脾韧带前层；2.胃脾韧带后层；3.脾肾韧带的前层；4.脾肾韧带后层；5.网膜囊；6.网膜囊的开口 。按脾胃接触面积的比例，其脾门与胰腺相连，有丰富的神经和血管进出脾脏，使脾门只有极圆而钝的部分与胃底接触，脾门的下、下、前部分别与肾、胰尾、结肠相连 。由于脾门内陷，脾脏前缘薄而尖，只有脾包膜的薄前缘接触胃底的外腹膜[2]但真正接触胃的面积比例远小于几乎贴在胃后壁的胰腺(见图1-图2) 。图2脾脏的隔膜和脏面注：1 。胃面；2.肾面；3.胰腺的尾部表面；4.结肠表面 。所以两者相比，离胃最近、最接近且“有膜相连”的是胰腺，而不是脾脏 。类似于云《素问 太阴阳明论》:“可以为它(胃)作用于津液”，如云《素问太阴阳明论》:“夫五味藏于胃，脾为它作用于津液，津液在脾” 。《素问 奇病论》云：“脾主胃，为津液”等 。在《素问厥 论》中重复出现五次的，在《素问》中并不多见，重要性不言而喻 。这句话表达了两层意思：“脾”可以帮助肠胃，“脾”可以“循环津液” 。克洛其中，腺泡合成和储存消化酶，导管分泌水分，所以胰腺中确实存在“津液”，由胃生出来并运出的津液具有相当的规模 。《素问》有“集中于脾……其味甘”的描述，与何新《素问奇病论》“尝其味甘，故谓之甜肉(即胰)”的记载一致 。德震在《素问金匮真言论》中也说过，英语谚语胰腺的意思是甜蛋糕[4] 。而具有“储血”功能的脾，其解剖结构中并不含“津液”，也不能为胃“循环津液”，更不能与“肝”相关 。所以“津液在脾”ldquo;脾” ，更接近pancreas 。《素问·太阴阳明论》云： “今脾病不能为胃行 其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉”。说明 “脾” “不行 津液” 会有 “气日以衰” ，筋骨肌肉无气以生、 萎缩 不用这种类似 “营养不良” 的严重后果，揭示了脾为 胃 “行其津液” 的重要意义 。现代医学认为，“由于 胰液中含有水解3种主要食物的消化酶，是所有消 化液中最重要的 。临床和实验均证明，当胰液分泌 障碍时，即使其它消化腺的分泌都正常，食物中的 脂肪和蛋白质仍不能完全消化，从而也影响吸收，但糖的消化和吸收一般不受影响” （ 《人体解剖与生 理》 ） [5]。由此可见，《素问》 对 “脾” 之 “行其津液” 的认识与现代医学pancreas分泌液在吸收营养物质 的重要性认识并无二致，因而更加可以理解所谓为 “胃” 所生、 所行 “津液” 的 “脾” 是指pancreas，而 非spleen 。《黄帝内经》与“脾”相关的疾病观《素问·奇病论》对 “脾瘅” 病的描述，为我们 提供了脾脏实体生理功能与病理现象两者关联的 证据： “岐伯曰： 此五气之溢也，名曰脾瘅 。夫五味 入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人 口甘也 。此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥 也 。肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为 消渴”。文中 “此五气之溢也” 的 “五气” 指 “五味” ，指 代饮食，说明脾瘅与饮食相关； 所谓“此人必数食 甘美而多肥也” “肥美之所发” ，则进一步阐明该病与过食肥腻甘美之品有关，且多体胖； 至于 “令人内 热” “转为消渴” 等特征，都与当代糖尿病、 糖耐量 异常者极其相似 。因此，有学者直接认定 “脾瘅” 就 是糖尿病前期 [6-7]。此外，《素问· 五藏生成》的 “脾 之合肉也” ，《素问·平人气象论》的 “脏真濡于脾，脾藏肌肉之气” 等论说，构建了 “脾” 与肌肉间特定 的 “病理-生理” 关联模型 。现代医学认为，胰腺中 的胰岛素在肌肉组织中可促进葡萄糖转入肌细胞，促进糖酵解和肌糖原的合成，促进肌细胞摄取氨基 酸，促进肌蛋白合成 [8] ，恰为《黄帝内经》的这种关 联关系提供了佐证 。《素问·痿论》对 “肉痿” 有 “脾气热则胃干而 渴，肌肉不仁，发为肉痿” 的病机及其病程的描述； 2型糖尿病患者除了有消渴燥热的症状外，有将近 50%的患者会发生周围神经病 [9] ，主要表现为肢端麻 木症状，甚至可发生糖尿病性肌萎缩，《黄帝内经》 与 “脾” 相关疾病的描述，从病因病机学角度印证了 pancreas与肌肉病变的关联程度； 对spleen来说，却 难以解释上述疾病临床特征及其病因病机的内在关 联，更缺乏与之相关的直接证据 。同样的，《素问·刺热》篇对脾热病及其相关症 候有很多描述： “脾热病者，先头重，颊痛，烦心，颜 青，欲呕，身热 。热争则腰痛，不可用俛仰，腹满泄，两颔痛 。甲乙甚，戊己大汗，气逆则甲乙死，刺足太阴 阳明”。如果前文分析合理，对比胰腺疾病就会发现，《刺热》篇所列症候与急慢性胰腺炎的症状高度相 似 。见表1 。根据现代医学认识，急性慢性胰腺炎腹痛均多 伴有腰背放射痛，呈束腰带状，可向背部放射，或左 肩、 右肩放射 。重要的一点是： 急、 慢性胰腺炎都可 有 “患者采取坐位、 曲膝时疼痛可缓解，但躺下时疼 痛则加剧” 的 “胰腺体位” 体征，这是胰腺炎的特征 性体征 [1]136-137,[10] ，这和《黄帝内经》中脾病 “不可用 俛仰” 的描述一致 。虽然 “脾热病” 未直接描述腹痛 这个症状，但因胰腺背贴腰椎，其 “腰痛” 作为腹痛 典型的变异或伴随疼痛的描述是准确的 。另外，慢性 胰腺炎外分泌功能不全时可表现为脂肪泻（当90% 胰腺外分泌功能丧失时此症状更明显） ，大便3-30 次不等，与脾热病的 “腹泄” 相符； 急性则可因肠麻 痹停止排便，还有 “发热、 呕吐” 等急性症状 。以上 分析可得知《黄帝内经》的脾病描述与急、 慢性胰腺 炎有很高的相似度，与慢性胰腺炎急性发作的症状 更为接近； 而与spleen的疾病相似度则较低 。因此，就对 “脾热病” 的描述来说，《黄帝内经》的描述与 pancreas更加接近 。综上所述，无论从解剖、 生理、 病理角度，还是 对疾病特征的描述上，《黄帝内经》 对 “脾” 的描述 都更接近现代医学之pancreas 。此外，《黄帝内经》也 没有明显的与spleen相关的或表达诸如 “脾贮血” 之 类的说法 。《释名》刘熙是《释名》的作者，约生活在东汉末桓、 灵 之时帝时期 。刘熙曾师从 “高密三贤” 和东汉末著名 经学大师郑玄，在汉语语源学与训诂学研究方面有 重大建树 。“夫名之于实各有义类，百姓日称，而不知 其所以之意，故……论叙指归” ，是其撰著的宗旨 。《释名》将 “脾” 定义为： “脾，裨也 。在胃下 。脾助胃气，主化谷也”。《释名》 从字源角度，对 “脾” 的解剖位置及其 功能作了阐释 。就其解剖位置而言： 《释名》明确指出，脾 “在胃下”。结合《人体医学参数与概念》 [11] 载述 的pancreas、 spleen与胃的解剖关系（见表2） ，则 pancreas较spleen位置更低，约在胃的下部或中下部，而spleen则近胃的上部； spleen在胃的左侧，pancreas 与胃则基本上处于同一纵轴 。所以从 《释名》 “在胃 下” 描述来看，“脾” 与 “胃” 更接近pancreas与胃的 解剖关系 。注： 数据来自 《人体医学参数与概念》86、 113、 171页 。就其功能表述而言： “脾” 由 “月” 与“卑” 组 成，金文 “ ” 由 “ ” 表意古代的扇子与 “ ” 表抓 持组成，意为手持扇子服侍主人 。《说文解字》云： “卑……执事也” ，《集韵·纸韵》云： “卑，使也”。因而 “卑”有从使，服侍之意 。《释名》中言，“脾，裨也”。东汉《白虎通》云： “脾之为言裨也”。《前 汉 · 项籍传注》 云： “裨，相辅助也”。《说文解字》 云： “裨，接益也”。《释名》云： “裨也，两相裨助共击之 也”。可见，从命名和造字之初，“脾” 就确定与明确 了其辅助、 增益、 协同之意，以及 “裨助” 的性质 。更 重要的，《释名》所谓 “脾助胃气，主化谷也” ，传递 出当时 “脾” 所蕴含的两个重要功能： 其一，佐助胃 气，与胃协同作功； 其二，主化谷，说明了 “脾” 消化 食物的功能 。对照当今的pancreas，其在胃初步消磨 完饮食之后，通过分泌多种酶以消化饮食，且胰液的 碱性对中和胃酸还有重要作用 。可以说其与胃是协 同关系，因此说 “脾” 裨助、 佐助、 辅助消化饮食无 有不当，其叙述与《黄帝内经》 相应 。可见，《释名》 中所叙述的 “脾” 位置、 功能、 性质，更接近于当今的 pancreas，而非spleen 。此外，文中未提 “脾” 在胃之在左、 统血等功能 位置和信息，与spleen不符 。《三国志》 “华他，字元化……精於方药……若病发结於 内，针药所不能及者，乃令先以酒服麻沸散，既醉，无所觉，因刳破腹背，抽割聚积 。若在肠胃，则断截 湔洗，除去疾秽，既而缝合，傅以神膏，四五日创愈，一月之间皆平复”。“又，有人病腹中攻痛十余日，鬓眉堕落 。佗曰： 是脾半腐，可刳腹治也 。使饮药令卧，破腹就视，脾 果半腐坏，以刀断之，割去恶肉，以膏傅之，即差” [12] （ 《三国志 ·魏书·佗别传》裴松之注）。“有人病，腹中切痛十余日，鬓眉落 。佗令破腹 视脾，果半腐坏，刮去恶，以膏傅疮，饮之以药，百日 平复” [13] （ 《太平御览 ·疾病部四》 ）。《三国志》晋代成书，南朝宋的裴松之广泛搜 集资料为书补充做注 。一般认为书中记载的全身麻 醉手术在我国医学史上是空前的，在世界麻醉、 手术 史上也占重要地位 [14]。就这个 “腹中攻痛” 的手术案 例而言，其 “割去恶肉” 的脏器无外乎脾脏或胰腺，患者的病位在 “腹中” 而非 “胁肋” 且 “半腐坏” 的脏 器，似乎更偏向于胰腺 。从其十余日而 “鬓眉堕落” ，或 “鬓眉落” 的情况 来看，一般认为与内分泌疾病相关性较大，可明显导 致眉毛脱落的较特异的疾病主要有梅毒、 麻风病、 垂体前叶功能减退症 （西蒙氏病） 、 甲状腺功能减退 症这几种疾病，其中，垂体前叶功能减退症 （西蒙氏 病）与甲状腺功能减退症与 “脾” 相关性较大，眉毛 外1/3脱落甚至全部脱落是此两种疾病的特征 [15] ，这 两种疾病均常见高脂血症 [16] ，文献报道称，当血清甘 油三酯超过1 000mg/dL时，有发生胰腺炎的可能，可 能与血黏稠度增加，致使胰腺血循环障碍导致病变 有关 [17]。如国内有垂体前叶功能减退症而合并高脂 血症导致重症急性胰腺炎的报告 [18] ，国外也有甲状 腺功能减退而合并高脂血症导致的急性胰腺炎的案 例报道 [19]。无论是 “腹中攻痛” ，还是 “腹中切痛” ，都说明腹痛剧烈的程度； “十余日” ，则可理解为疾 病还处于急性阶段 。急慢性胰腺炎的最主要症状即 是腹中疼痛 [20-21] ，较重的胰腺炎可有胰腺弥漫或局 灶坏死，或有胰周脂肪坏死，或有脓肿、 假性囊肿 等 。因此，古文中所述症状用 “一元论” 或者说一种 疾病来解释是行得通的 。目前手术方式主要是清除 表层坏死脂肪，如胰腺部分坏死，则做病灶清除； 如 广泛坏死但有正常组织者，可行次全胰腺切除 [22]。结 合文中描述 “破腹就视脾，果半腐坏，以刀断之，割 去恶肉，以膏傅之” ，与现代坏死性胰腺炎的手术过程相符； “半腐坏” 的描述，与胰腺的自消化性疾病 特点相符； “以刀断之” ，用于长条状的pancreas的手 术处置也是合适的 。至于spleen疾病，则难以找到与 “鬓眉落” 直接相关的证据 。当然，假定 “鬓眉落” 症状与 “脾半腐” 无关，或 仅为患者营养不良等所致 （根据文意暂不考虑外伤所 致疾病） ，则根据其 “腹中切痛十余日” “脾半腐” 的 叙述，还可以考虑胰腺癌、 脾脏恶性肿瘤、 脾脏脓肿 等常见病 。肿瘤晚期虽均可表现为腹部疼痛，但其表 现以包块、 肿大为主，与坏死为主的 “半腐” 描述相 去甚远； 脾脏脓肿则多发生在严重感染的败血症之 后，其主要症状为发热，疼痛多呈放射至左肩、 左侧 胸膜、 下胸部、 上腹部等疼痛，有触痛及脾肿大 [23] ，其 主要症状、 疼痛性状等均与该病例描述不太相符 。此外，spleen血供丰富，部分切除术引起的大出血风 险极大，在华佗时代要实施这类手术似乎还难以想 象，pancreas的手术相对更具有合理性 。因此，综合 相关文献的记载及患者临床表现、 疼痛部位、 病理 变化、 手术特征等来讲，推测其 “割去恶肉” 或 “刮 去恶” 的施术对象，胰腺的可能性较脾脏为大 。综上所述，无论从解剖、生理，还是对疾病性 状、 手术方式等的描述上来看，《黄帝内经》 对 “脾” 的描述都更接近现代医学之pancreas 。《黄帝内经》 对 “脾” 实体的认识一直流传至汉魏时期，并得到了 刘熙为代表的经学家、 华佗为代表的医学家的认可，不但有其医学理论和临床实践的合理性和内在逻辑 关系，还有一定的社会、 学界影响力 。《黄帝内经》作 为中医学界最重要的经典之一，其理论核心地位无 法撼动，其对 “脾” 的论述也自然而然地成为最具权 威性的说法（后世医论中 “脾” 实体认知的迁流变化 将在后续两篇中继续论述）。
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