傅玄的概念起源于《黄帝内经》，发展于金元，成熟和丰富于近代，但仍难言完美 。牟是浙江省名老中医，有丰富的学习和检验经验，对傅玄理论有很多研究 。作者有幸跟随在医生的身边，得到了他的悉心指导，对傅玄理论也有很多思考和临床应用 。现在，我将谈谈我对傅玄和我的同事们的看法 。成元《黄帝内经》，的概念，最早提出“傅玄”，即汗孔[1]397，晋代刘扩展了的概念：“皮肤的汗孔，又叫泄液的洞口 。通往名望之门是通往沮丧之门；一个理性的人指的是气体和液体的路径的纹理 。鬼门，即鬼之门也；一个傅玄人叫宣威府 。而傅玄无，世间万物皆有，如人的脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪子，是气盛衰的门户”[2]43 。从此，广义的“傅玄”概念就是存在于全身所有组织器官中的微小孔洞，如门户结构的基本功能单位，意思是“万物无有” 。总结了傅玄的主要特点：一是分布广泛，遍布全身，包括皮肤、骨骼、内脏；二是因其结构精细、具有自我调节功能、不受意识支配而被称为“鬼门关”、“玄微府”；第三，功能独特，主分开合，沟通使用，像个“门户”；第四，它体现了阳气的功能和化气的活动 。它是脏腑、皮肤、骨骼、肌肉中经络的开窍，是气机升降的门户，故又称“阀门” 。总之，各器官组织的傅玄是气机运行、魏莹和谐、血液供应和津液渗透的门户和场所 。比如《素问玄机原病式》中说的“人的眼、耳、鼻、舌、身、心、意皆可用，上下皆可得”[2]43 。傅玄是人体的一种“功能状态”，它和脏腑的概念一样，是指借助于身体结构的功能，所以与解剖组织功能没有直接联系 。如果在解剖学上找实体，比如有人认为肝脏傅玄是肝筛的结构，肾脏傅玄相当于肾小球和肾小管，傅玄是头部的分离通道、细胞间隙、血脑屏障等，就会陷入西医的论证，曲解傅玄的真谛，阻碍傅玄理论的探讨和应用 。也有学者提出“傅玄”是“隧道”的观点，容易与经络概念混淆 。傅玄是一个微孔，显示阳的传播和宣泄 。与经络和“隧道”不同，傅玄是脏腑经络的开口(窍)，在功能和病理上与经络相关 。外部傅玄和内部傅玄在功能上是共同的，并且在病理上相互影响 。在诊断中可以确认“劳则肾汗出，遇风则不得入五脏六腑，不得超出皮肉 。如果你游览傅玄，并穿着皮衣行走，这将被称为风水 。这叫做肿胀，它来自你的肾脏 。所谓傅玄，挥汗空也”[1]397 。“风水”的病机表现为皮肤傅玄和肾脏傅玄在病理变化中相互影响，为发汗开肾傅玄治疗风水提供了理论依据 。傅玄的病理变化机制负责傅玄的开合 。松散的傅玄导致外生保健功能不足，外邪易侵，如《素 问水热穴论》:“是邪之虚也始于肤，肤慢则开，然后邪从发入”[3]，但傅玄的病变多因傅玄之滞，如《灵枢百病始生论》:“络滞不通，傅玄不通 。”外在的健康和内在的器官一样 。《素 问调经论》说“被屏蔽的不能用 。如果他们的眼睛看不见，耳朵听不见，鼻子闻不到，舌头闻不到，肌肉骨骼松弛，牙齿腐烂，头发退化，皮肤木然，肠子漏不出来 。”[2]合符导致“气、液、脉、神、神不能上下而动”[2]43，其中总结了气病、水病、血病、神病四种疾病，涉及临床多种疾病 。《素问玄机原 病式》列举了多种疾病，如眼疾：“形似苍蝇翅膀者，伏闭者”[2]43；风寒热证：“因风之暴露，寒热初治，后入胃，食之不融，热之消退，畏寒颤动”[2]89；积累：“寒病代代相传，但病亦热，或阳滞，热滞而硬”[2]134 。可以说，“傅玄闭塞”已经成为许多组织和器官共同的基本病理变化 。这与朱丹溪的说法不谋而合：“当有抑郁症时，所有的疾病都会产生问题” 。刘和坚说：“各有微郁，但也观察病情轻重”，意思是傅玄闭塞程度不同，病情轻重不同 。改善傅玄病的核心药物，傅玄病多发生在血瘀和闭塞期，所以宣通达抑郁症已成为治疗傅玄病的主要法则 。傅玄最初的概念是汗孔，所以用于治疗傅玄病的药物多为解表药(祛风药) 。随着傅玄概念的拓展，根据内外傅玄闭塞的不同表现，所选方药各具特色，但核心药物仍为解表药 。反超能力能发 挥这样广泛的宣通玄府作用，实质在于通阳、 助阳之 功 。《脾胃论》 言： “味薄风药，升发以伸阳气，则阴 气不病，阳气生矣” [4]，意即风药性升发，能疏通阳气 郁滞 。风药的发汗解表作用容易明了，而对内脏的功 效往往难以认知，结合玄府理论，才可认识到解表 药不仅宣通肌表玄府，且能宣通脏腑玄府 。李东垣 提出风药通阳作用，是对风药功能的深究，也是对 河间玄府理论在治疗学上的发展 。各部位的玄府病 变表现不同，采用的药物也有所区别，如桂枝长于启 心窍，柴胡长于疏肝窍，葛根理脾窍，独活通肾窍，麻黄宣肺窍，辛夷、川芎开脑窍等，临床当辨病位 而选药 。玄府是经络终末之 “门户”，开玄府与通经络，虽同为宣通郁结，针对的病理、 病症却各不相同 。在 用药上，就是使用解表药与通经活络药的区别，如 薄荷、 豆豉能开表，不能通经络，海风藤、 鸡血藤能 通经络，不能解表 。当然，具备两者双重作用的药物 也不少，如麻黄、 桂枝、 川芎、 羌活、 防风等既能开腠 理，又能通经络，且风药具升散、 疏透、 走窜等多种 特性，也有助于通经活络作用 。从解表药的作用机制探讨玄府理论麻黄为解表首药，可治表实证与水气病，张锡 纯言： “受风水肿者，《金匮》治以越婢汤，其方以麻 黄为主，取其能祛风兼能利小便也 。愚平素临症用 其方，服后果能得汗，其小便即顿能利下，而肿亦遂 消”。从麻黄的药理实验来看，主要成分没有明显的 发汗与利尿作用，但通过辨证及配伍使用麻黄，却明 显地表现出发汗与利尿作用，因为中医治病并非单 向作用，而是起整体调节，麻黄（剂）作用机理是以 开通玄府，促进气化功能的整体调节来获得临床效 果的，发汗和利尿只是改善病理的现象而已 。麻黄如 此，其他解表药亦然，如《本草正义》释香薷： “上之 能开泄腠理，泄肺气，达皮毛，以解在表之新寒； 下 之能通三焦，疏膀胱，利小便，以导在里之水气” [5]。张仲景注利水剂五苓散服法： “白饮和服，多饮暖 水，汗出愈”。就是借助出汗，开通玄府，令阳气振 奋，促气化使小便得利 。从升降浮沉理论来看，解表药性属升浮，但能通 利水道，显示了沉降作用，从玄府理论来看，解表药 能升能降的双向效应显示了整体的调节作用 。李东 垣谓升阳之代表药升麻、 柴胡，不仅用治于表皮疾 病，也常用来疗中气下陷之内伤疾病，即藉其生发之 气，助长脏腑阳气功能 。但升麻尚有解毒行瘀功效，《本经》谓： “解百毒”。《本草纲目》 言： “行瘀血”，明示升麻有通泄作用 。柴胡，《本经》谓： “主心腹肠 胃中结气，饮食积聚”，《伤寒论》 言： “阳明病，胁下 鞕满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤”，均 表明其疏泄肠胃的功能，可见升柴都有沉降之性 。有 人认为柴胡轻用升阳，重用下达，东垣提出 “上升用 根酒浸，下降用稍生用”，其实并不尽然，主要在于配 伍运用 。倘若从玄府理论来理解，风药对机体内外玄 府均有宣通作用，就可以明白升麻、 柴胡等药的升降 两宜的性能 。玄府理论的临床发挥金元四大家各有学派特色，但对玄府之论却非 常默契 。刘完素首创玄府学说，提出开通玄府之法，在 《河间六书》记载不少创立的效方，以辛温开通为 主，清热为辅 。王好古评： “刘氏用药，务在推陈致 新，不使少有怫郁，正造化新新不停之义，医而不 知，是无术也”，甚为中肯 。河间的防风通圣散，顾松 园谓： “此方清火热，开鬼门、 洁净府，通传导，内外 分消其势，亦治火之良法”，方以风药发散与凉药清 泄配合，调节气机升降出入，表里、 气血、 三焦并治，用于玄府闭郁，郁而化热，表里同病 [6]。本方应用广 泛，有 “有病无病，防风通圣” 之誉，实为玄府理论临 床运用之典范 。金代张从正继承了河间的学术思想，将汗法发 挥极致，《儒门事亲》 言： “发汗之法，辨阴阳、 别表 里、 定虚实，然后汗之，随治随应 。设若飧泄不止，日 夜无度，完谷不化，发汗可也”。并举泄泻医案，投诸 温脾止泻乏效，与桂枝麻黄汤汗之而愈 。李东垣以风 药协同益气药治疗内伤，开一代之风气 。清代喻嘉言 的逆流挽舟法，拟方人参败毒散，以大队解表药配人 参治久痢逆证，细究之，此处解表药并非解表作用，而是开启玄府，鼓舞阳气，协助人参振发胃气 。诸如 此类的学术成就，与玄府理论不无相关 。刘河间扩大 “玄府” 概念始于其书中 “六气为 病·火类· 目昧不明” 条下提出： “故知热郁于目，无 所见也 。故目微昏者，至近则转难辨物，由目之玄府 闭小也，隔缣视物之象也 。或视如蝇翼者，玄府有所 闭合者也” [2]43，是对眼病的病理解释 。“玄府理论” 也在眼科得到广泛应用，如陈达夫、 庞赞襄、 姚和清 等全国著名中医眼科专家，皆在其著作中提及玄府 理论的应用 。临床凡涉及 “怫郁” 的疾病，均可以 “玄 府理论” 去指导治疗 。对不同部位的病证，因脏腑组 织各有特点，用药须灵活变化，如肝之玄府郁闭，常 用疏肝达郁药，肾之玄府郁闭，多以通阳化气药，头 颅玄府郁闭，宜升清通窍药，等 。又由于形成玄府不 通的机制不同，须作不同的配伍，如治疗咳喘，以风 药配合宣肺降气药，治疗黄疸，以风药配合清热利湿 药，治疗疮疡，风药配合清热消瘀药，治疗痹症，风 药则配合活血通络药，如此方能提高疗效 。总之，临 证若以玄府学说指导，那么运用风药（汗法） 的思路 更为清晰，空间可进一步拓展 。参 考 文 献[1] 高士宗.黄帝素问直解.北京:科学技术文献出版社,1980[2] 刘完素.河间六书.山西:山西科学技术出版社,2010[3] 灵枢经.田代华,刘更生,整理.北京:人民卫生出版社,2005:130[4] 李东垣.脾胃论.北京:人民卫生出版社,2005:14[5] 吴昌国.中医历代药论选·香薷.北京:中国中医药出版社, 2008:242[6] 佘远遥,迟慧彦.防风通圣散.北京:中国医药科技出版社, 2009【作者】 陈震萍； 吕萍； 牟重临；
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