江苏龙网

  1. 主页 > 生活百科 > >

《金匮要略》中温法的应用

健康知识金匮要略半夏附子

汉代张仲景《伤寒杂病论》为方书始祖，其杂病被宋臣整理为《金匮要略》，是后世杂病诊治的依据 。纵观全书，温热疗法是应用广泛且颇具特色的治疗方法之一，至今仍有效指导临床诊疗 。但由于其文笔古拙简练，学者们往往有所期待，却未能如愿 。笔者根据自己的学习经验，将温补法的应用要点总结如下 。温热疗法的适用范围温热疗法的文章散见于全书22篇，几乎涉及《金匮 要略》中的所有疾病 。之前的研究已经详细列举了温热疗法的10多种具体应用[1] 。笔者认为《金匮要略》温补疗法主要用于三类疾病：寒、虚、水痰 。张仲景继承了《素问至真要大论》提出的“寒则热”、“劳则暖”的原则 。《金匮要略腹满寒疝宿食病脉 证治》提出“阳脉微弦，腹满之时，不饱者必难，两胃皆痛 。这个虚寒也是自下而上，要用温药” 。“腹部吃饱了，就会减少 。”《金匮要略痰饮咳嗽病脉证并治》创造性地提出了“痰饮患者宜温药”的总治疗方案[2]，将温疗法的应用范围扩展到了另一类疾病 。温法的具体应用虽然温法在《金匮要略》 [3]中有很多应用，但本质上只有三种，即张仲景在治疗实邪时常用温散降温两法，治疗虚邪时常用温补一法 。文方法的其他应用是基于这三种方法的变化，具体如下 。1.张仲景治疗邪气过盛时，通常采用温散外感、降内温的方法 。1.1温散法多用于治疗寒湿表证 。服药后，微汗是祛邪解病的标志 。其代表方剂为麻黄加外科汤，治疗表寒湿邪，表现为“湿邪内外扰” 。1.2降温法可分为降温法、降温法、降温法三种方法 。温下半身：多用于治疗寒实内郁，代表方剂为大黄附子汤，治“胁痛发热，脉紧” 。温益法：多用于治疗下焦水湿止渴，如五苓散，治“瘦人脐下神经麻痹，吐沫吐涎，头晕目眩，水止于下” 。温法：多用于治疗中上焦水痰 。因为痰饮是病，阻碍气机，能随气升降，无处不在，变化多端，所以张仲景在这里特别受欢迎 。比如治疗酒后呕吐的小半夏汤“家中呕吐口渴，口渴者欲解渴，今不渴，故心下有饮”和小半夏汤加茯苓汤治疗痰浊呕吐“骤吐，心下胀满，膈间头晕心悸”，两方区别仅在于茯苓 。半夏干姜散用于治疗“干呕、反胃、涎沫”和生姜半夏汤用于“胸闷气短、呕吐、恶心”者，前者用干姜灌服冷饮，后者用生姜灌服冷饮以聚气滞 。每个处方只有一个区别或者不同的剂型 。虽然是同样的温补方法，但主要症状却大相径庭，值得后世学者深思 。2.人体阳气具有固摄、温煦、促进等多种生理功能，治疗精气虚证 。如果出现阳虚，上述功能就会出现异常，症状也就多种多样 。阳气的固摄包括血和津液的固摄 。如果血液的固定失败，血液就会溢出脉搏 。例如，中焦不足的黄土地汤证接下来还有能回阳的四逆汤，治“呕吐脉弱，小便复合，微热昏厥，难愈”等不良反应，还有能治“泻下清谷，内寒外热，汗出昏厥”的通脉四逆汤 。若经络失温养，可见“女五十岁，病数十日，黄昏发热，腹满，掌热唇燥”等，可以用温经汤 。人体的血液循环仍然需要阳气的推动 。如果推动不足，可见“口微闭，足小而紧，身不仁”等“血瘫”症状，则用黄芪桂枝五物汤 。3.虚实夹杂证由于先天禀赋、后天调养等多种因素，临床发现多为虚实夹杂证 。虽然症状复杂，但如果能了解上述虚证和实证温法的运用，虚实只是虚实的变化组合 。从祛邪的角度看，有温散、温补等多种改革，从补虚的角度看，也有温补等改革 。3.1文三编发《金匮要略痉湿暍》用桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤三种方法治疗风湿病 。桂枝附子汤和白术附子汤均用于治疗表阳虚，风湿相搏 。然而，桂枝附子汤主要用于治疗盛行的气氛，白术附子汤主要用于治疗水分过多，甘草附子汤用于治疗表里阳虚，风湿互搏 。第三，根据阳虚的不同程度和致病因素的特点， 其组成看似不同， 但均意在助阳而 散邪， 以微微汗出为取效之关键， 其实均为温散之 变法 。又如治疗水饮病气分以 “心下坚， 大如盘， 边如 旋杯， 水饮所作” 为表现的桂枝去芍药加麻黄细辛附 子汤， 治疗里水的甘草麻黄汤和水病脉沉的麻黄附 子汤， 诸方虽组成不同， 尤其甘草麻黄汤与麻黄附子 汤仅差附子一味， 都有通阳、 温阳而散寒行水之意， 亦均为温散之变法 。3.2 温利变法 脾主运化水湿， 肾主水， 为水脏， 脾肾二脏与人体的水液代谢密切相关 。若二脏阳气 不足， 功能失调， 则易导致水液代谢失常， 发为水湿 痰饮病证 。治疗时不能单纯治水， 当以恢复脏腑功 能为要 。如同为治疗 “短气有微饮” 的苓桂术甘汤和 肾气丸， 若中阳不运， 则从健脾利水的苓桂术甘汤， 若下焦阳虚， 则用温肾化水的肾气丸 。若因下焦阳 虚， 水气不行导致下寒上燥， 小便不利， 可取栝楼瞿 麦丸治疗， 其实质亦是肾气丸之变方 。3.3 温化变法 此法在上焦除治疗肺虚水停而 表现为 “咳逆倚息， 不得卧” 的小青龙汤外， 在胸痹 病中， 运用尤有特色 [4]。盖胸痹其本在上焦阳虚， 其 标则在阴邪上乘， 阴邪一为寒邪， 一为水湿痰饮 。故 温化变法以助阳为本， 化邪为标， 阳足则阴邪易化， 若单纯祛邪而不助阳， 则病虽暂愈必复发 。如以 “喘 息咳唾， 胸背痛， 短气， 寸口脉沉而迟， 关上小紧数”为表现的典型胸痹以栝楼薤白白酒汤即可治之， 此 方以白酒通阳， 薤白疏滞， 栝楼开胸涤痰， 在此基础 上， 若出现 “不得卧， 心痛彻背” 的症状， 则痰涎较前 壅盛， 故加降逆逐饮的半夏， 合为栝楼薤白半夏汤 。若出现 “胸痹缓急者” ， 较栝楼薤白白酒汤证阳更虚 而兼有饮滞， 故用薏苡附子散， 大附子温阳， 薏苡仁 除湿宣痹 。若有 “心痛彻背， 背痛彻心” 表现， 此时阴 寒痼结， 阳虚已甚， 非薤白白酒所能治疗 ， 故以乌头、 附子、 干姜、 蜀椒等大辛大热之药组成乌头赤石脂丸 峻逐阴邪 。在中焦， 若是妊娠脾胃虚寒、 饮邪中阻、 胃气上 逆而 “呕吐不止” 可取半夏人参干姜丸疗治， 若中焦 虚寒， 水饮内滞的 “雷鸣切痛， 胸胁逆满， 呕吐” 可 取附子粳米汤治之， 若以虚寒为甚而见 “心胸中大寒 痛， 呕不能饮食， 腹中寒， 上冲皮起， 出见有头足， 上 下痛而不可触近” 则用大建中汤治疗 。兹将温法之运用归纳如表1 。表1 《金匮要略》中温法运用归纳正邪 温法 特点 代表方邪盛则实 温散 邪在表 麻黄加术汤温下 邪在里 大黄附子汤温利 邪在里 五苓散温化 邪在里 小半夏汤， 半夏干姜散精夺则虚 温补 固摄失职 黄土汤， 柏叶汤温煦失常 甘草干姜汤， 四逆汤推动乏力 黄芪桂枝五物汤虚实夹杂 变法 温散变法 桂枝附子汤、 白术附子汤、 甘草附子汤温利变法 苓桂术甘汤， 肾气丸温化变法 小青龙， 附子粳米汤， 大建中汤温法运用要点1. 明辨阳虚与阴实 综上所述， 在使用温法前， 要明确阳虚和阴邪各自的部位或层次， 以何种阴邪 为主， 有无兼挟， 掌握正邪力量的对比， 疾病的轻重 缓急等诸多因素 。如胸痹病， 既有上焦阳虚， 又有寒 邪与饮邪两种阴邪上乘 。若表现为 “喘息咳唾， 胸背 痛， 短气， 寸口脉沉而迟， 关上小紧数” ， 则瓜蒌薤白 白酒汤通阳行滞即可治疗， 在此基础上， 若出现 “不 得卧， 心痛彻背” 的症状， 则饮邪上逆较前条为重， 故处方亦加半夏对治 。若阴寒极盛， 阳气欲灭， 则以 “心痛彻背， 背痛彻心” 为表现， 此时须用大辛大热 之乌头赤石脂丸方能治之 。2. 以温药和之 张仲景提出的 “以温药和之” 虽为痰饮病之治疗总纲， 但笔者以为， 这也是温法运 用的要点之一 。“和”有和解、 平息争端之义， 病为 体内不和， 故 “和之” 为用药平息体内之不和， 要求 医者对温药药性精确把握， 方能处方确切， 效如桴 鼓 。此外， “和” 有调和， 恰到好处之义， 正常人体处 于阴阳气血动态平衡之中， “和之” 意味着运用温法 重在调和人体阴阳， 故不可全然用温燥刚烈之品， 而应掌握温药本身之药性， 并根据病机调整药物之 间的配伍 。如黄土汤， 其便血虽为中焦虚寒导致， 但 方中除灶心土温补中焦， 附子、 白术温阳健脾外， 还 有地黄、 阿胶等补血养阴之品； 肾气丸为治疗肾中阳 气虚不化水之主方， 方中除肉桂、 附子温阳外， 尚有 熟地黄等滋阴之味 。正如叶天士在 《温热论》 所云： “须细察精详……慎不可直率而往也”。虽然叶天 士论温热， 张仲景论伤寒， 病症不同， 但前贤后贤其 旨则一， 学者若能熟读精思， 临证时定能机触于内， 巧生于外 。来源：中华中医药杂志 作者：徐春巍 叶进


推荐阅读


上一篇：凤眼莲的功效与作用

下一篇：孕期禁用和慎用哪些药物？