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基于傅玄理论的中西医结合诊疗思维模式的构建

健康知识思维结构微观

“傅玄”源于《黄帝内经》，原意为皮肤的汗孔和放气的液体的孔口 。与“汗孔”、“疗法”、“阀门”、“鬼门关”等书名不同，但具有相同的性质 。晋代刘《素问玄 机原病式》在建构火热学说时，拓展了的内涵，提出了《赋》，认为“本无，人的脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪钉，至于世间万物，是气盛衰之门户”[1] 。古代医家用“还原论”的形象思维方法探索微小结构“玄卫府”，来表示五脏六腑、奇府经络的二级结构 。他们以道路和门户形象的意义，采取类比的方式来解释人体各部分的微小结构及其功能，称为“人的眼睛、耳朵、鼻子、舌头、身心、天知道的能力”，如果某个东西被挡住了，就不能使用 。“此时，傅玄的外延概念已经包含了中医的类比和现代医学的还原论，因此可以融入中医的精气、阴阳、五行、藏象等基础理论，也可以联系到与其功能特点相关的现代医学微观结构的研究 。因此，进一步继承和拓展傅玄的理论，对于结合中医临床经验和现代医学微观结构的科学研究，应用中西医方法改善人体微观结构的功能障碍，治疗相关疑难疾病，具有重要意义 。医学中的形象思维和抽象思维中医和现代医学作为两个独立的医学体系，有着不同的思维和认知方式，即形象思维和抽象思维 。中医主要是用形象的思维方式去认识人和自然，认识事物的规律，用整体观念去辨证施治 。意象思维是以客观事物自然呈现为一个整体的现象为基础，以物体或形象(具有感性形象的概念和符号)为工具，运用直觉、隐喻、象征、联想、类比等方法表达物体世界的抽象意义，把握物体世界乃至原始形象的普遍联系的思维方式[2] 。与形象思维不同，逻辑思维作为抽象思维的主要部分，是指人类借助概念、判断、推理等思维形式，积极反映客观现实的理性认知过程 。逻辑思维可以把握具体对象的本质规律，进而认识客观世界的规律，但在运用人脑形象思维的能力方面，不如形象思维 。中医在形象思维的背景下，强调“天人合一”，重视“道生一，一生二，二生三，万物生三，万物为负，万物为正，冲任和谐”的规律，提倡整体论，即一个人是以五脏为中心，以经脉相连的不断运动的整体，如五脏、五官、身体 。中医通过整体观念来认识人与自然，而对五脏二级结构和功能的细分研究较少，更多的是类比自然界的形象来探讨五脏之间的整体关系 。现代医学擅长还原论，以抽象思维中的概念、逻辑、推理等思维方式为基础，以解剖学为基础，依托先进的科学技术和多学科知识，重视人体的局部和微观方面 。它认为整个人体是由系统组成的，这些系统可以追溯到细胞水平、分子水平和基因水平 。因此，在进行科学研究时，它可以阐明对某种精细物质结构及其规律的研究 。2与中医基础理论《素问水热穴论》云：“肾汗出于风，而不得入于内腑，不得出于外肤，客留于.所谓傅玄人是虚汗”；103010 :舸舸33333333336;受概念逻辑思维的影响，一般认为傅玄是藏象学说中最小的微观结构，是人体气血津液神盛衰的结构基础 。能行气通液，运行脑机，灌注气血，广而微，开而闭，益而用[3] 。这一概念对于界定傅玄、把握其抽象含义和发展傅玄理论具有重要作用 。腑与络，作为中医学的概念微观结构，是指遍布全身的微观组织 。王明杰[4]认为，傅玄应属于中医经络系统中微小太阳络脉的进一步分化，是迄今为止中医人体结构层次中最小的单位 。因此，傅玄结构在空间上应该存在于太阳络脉和脏腑局部组织之间，起到联系太阳络脉和脏腑局部组织的作用 。在中医藏象理论中，“络脉”有承传、贯入、续发、互动之意，即络脉是气血汇聚之地，具有贯通营卫、循经行气、渗透气血、相互补血的生理功能 。脏腑的表里由经络维持，从而实现全身的自稳状态 。傅玄与络脉的区别在于傅玄开合，络脉控制循环 。所以两者在结构上是相辅相成的，它们相互配合，将气血注入组织器官，从而完成神机的功能 。因此，傅玄是气之门，络脉是血之经 。以传送门类比傅玄，那么傅玄具有双向调节的功能，这与现代医学微循环理论是一致的[5] 。刘曾把“物若火精，热极相和而不离”的形象比喻为热病之邪引起的热气郁结、傅玄郁结的微观病症 。机， 而六气中风、寒、暑、湿、燥亦可导致玄府闭合与 开启的功能失调，从而出现玄府功能障碍甚至热壅 化腐 。玄府开则为动属阳，阖则为静属阴，玄府开阖 有度则阴阳调和，与阴阳学说相应 。五行学说采用 木、火、土、金、水之取类比象的作用，以阐释归 纳事物所具有的不同属性，即 “性情” ，中医将以 此学说用以认识人体脏腑功能，对于五脏 “性情” 的区分具有重要意义 。玄府为气出入升降之道路门 户，广泛存在于人体各部，五脏之气随其开阖，故 而玄府之开阖在生理情况下当顺应五脏的 “性 情” ，并具有五脏的部分特性 。譬如肝属木，木曰 曲直，肝气升降出入，具有生长、升发、条达、舒 畅等特性，故肝之玄府常开，喜条达，协同肝主疏 泄、藏血; 心属火，火曰炎上，故其具有炎热、上 升、光明等特性，心之玄府宜开，协同心主血脉、 藏神之功能; 脾属土，土爰稼穑，故其具有生化、 承载、收纳等特性，脾之玄府开阖有序、喜燥恶 湿，协同脾主运化、主统血; 肺属金，金曰从革， 故其具有沉降、肃杀、收敛等特性，肺之玄府开阖 有时，协同肺主气司呼吸、通调水道; 肾属水，水 曰润下，随其藏象之属性，行其滋润、下行、寒 凉、闭藏等特性，肾之玄府宜阖，协同肾藏精主 水、主纳气 。而五行之间相生相克、制化之理，与 各脏玄府亦相关，各部玄府结构随脏腑之不同而有 异 。五脏之中，肝主疏泄，具有疏通、调畅全身气 机，调节情志，调节脾胃之气升降，调节生殖功 能，且玄府为气机升降之门户，因此，肝对于玄府 独具调节作用，有 “肝主玄府”之意 。3 玄府与现代医学微观结构玄府遍布人体各部，在概念上与现代医学微观 结构有着一定的联系，兹围绕玄府独有的开阖功能 及其他特性，寻找与各部玄府相对应的现代医学微 观结构，以论 “玄府”之具体形质，克服中医玄 府理论在形质研究上的不足 。目前已有部分学者明确指出玄府与人体内脏某 些特殊细胞结构相似 。如黄文强等 ［6 ］ 认为，肝窦 内皮细胞窗孔构成的肝筛结构与肝内玄府在多方面 具有共同内涵，提出两者可能相关的假说 。韩世盛 等 ［7 ］ 认为，肾足细胞裂隙隔膜与玄府存在相似性， 通过临床验证通玄及固玄法治疗蛋白尿的有效性， 提出 “玄 府- 足 细 胞 裂 隙 隔 膜” 的 假 说 。陆 鹏 等 ［8 －9 ］ 认为，肺的气血屏障是位于肺泡与毛细血管 间的组织，是进行物质及信息交换的门户结构，与 肺玄府- 络脉具有相关性，认为肾脏通过毛细血管 ( 血络) - 滤过屏障 ( 玄府) - 肾小囊 ( 津络) 的正 常功能维系着机体津血的正常渗灌与转运 。董丽 等 ［10 ］ 指出，血脑屏障与中医玄府在形态结构及功 能上均有着一定相关性 。葛源森 ［11 ］ 认为，周细胞 作为脑微环境的细微物质，能调节玄府开阖，维持 脑内环境稳态，而溶栓药物会导致外周细胞的迁移与流失造成玄府开阖无度 。虽然人体各部玄府与各部微观结构具有高度的 相似性，但在实质上并不等同 。中医玄府司外揣 内，通过外在现象来推测内在病机，所得出的结论 是关于整体的，必然与现代医学通过科学技术检测 关于局部微观的结论有所差异 。例如，冰片味辛， 开窍醒神，即具有开通脑玄府的作用，但运用现代 检测技术发现，冰片单用能增加生理性血脑屏障的 通透性 ［12 ］ ，而对于病理性血脑屏障却是降低血脑 屏障的通透性 ［13 ］。从中医玄府理论来看，玄府以 通为顺，开通玄府可理解为打开微观结构促进微循 环代谢，但从现代科学实验结构来看则有所偏颇， 而重新理解开通玄府之意，当为改善微观结构功 能，调节开放与闭合，使玄府阴阳调和，并达到以 现代科学实验来纠正中医思想的作用 。4 中西医结合诊疗思维模式的构建《黄帝内经》采用取象比类、推演络绎、立象 以表意、用意以求理的象思维的方式，提出了玄 府、络脉等人体微观结构名称 。后世医家通过扩展 玄府理论的内涵，发现玄府与现代医学所研究的微 观结构及功能具有着明显的相关性，故而 “玄府- 微观结构”可作为中西医结合的契合点，结合中 医传统理论与现代医学科技，对于研究中医中药改 善人体微观结构及功能障碍的影响具有重要意义 。结合两种医学体系，需要将象思维与抽象思 维、整体论与还原论、中医辨证论治与现代医学疾 病诊治进行有效地整合，并且需要进行医学的多学 科研究，才能取得一定的成果 。抽象思维来源于象 思维，故而中西医思维模式的结合不是将两种思维 模式单纯相加，而是以象思维为基础思维，逻辑思 维为扩展、发散的思维，经由象思维到抽象思维再 回归象思维，还原论到整体论，辨病到辨证的过 程，则中西医结合的思维模式可归纳为人的整体- 局部 ( 疾病诊治) - 微观结构- 玄府- 脏腑 ( 辨证论 治) -“天人合一”的临床诊治过程 。如果将象思 维作为思维的基础，逻辑概念思维作为基础思维的 延伸，可借鉴 “思维导图”的方式，利用人图像 思维的能力，构建此认识过程，那么人认识客观世 界的思维能力将得以不断提升，亦能产生独特的中 西医结合的诊疗思维模式 。比如，采集患者的病 史、体征、辅助检查资料之后，即可通过症状、体 征及相关辅助检查确定诊断，拟定西医治疗方案， 再延伸到相关微观结构的改变推断具体部位的玄府 功能障碍，选择具有针对性开通各部玄府的中药或 中药单体，再通过中医四诊望、问、闻、切进行阴 阳、五行、藏象的思辨，结合寒热虚实、五运六 气，调用人类视觉联想能力，在脑中形成一幅 “天人合一”的图像，继而以传统中药配伍规律来 辨证处方，以开通玄府药来辨病给药，配伍出中西 医结合思路下的有效方剂 。中医在临床处方时就能 够根据疾病的诊断，利用中药的现代科学研究成 果，以单味药、中药提取物、对药直接辨病使用， 或配伍在中药方剂中，那么中医治疗疾病的有效性 及可重复性就有望得以提高 。例如，根据五味理论 “辛行气血主发散” ，刘 完素首先提出以辛热窜猛、散结开郁之品开通玄 府，如生姜、附子、醇酒、麻黄、桂枝等，佐以黄 芩、石膏、知母等寒药防阴伤 。王明杰 ［14 ］ 则将开 通玄府药进一步划分为两大类，第一类是直接开通 玄府的药物，此类药或气香开透，或味辛行散，或 体轻升达，或虫类走窜，均可直接作用于闭塞的玄 府而使之畅通，如石菖蒲、冰片之芳香开窍，麻 黄、细辛之发散升达，僵蚕、地龙之走窜通络; 第 二类是间接开通玄府的诸多药物，通过宣通气血津 液运行、祛除病理产物而间接开通玄府，如行气活 血、清热泻火、利水化痰之药 。我们认为，玄府在与现代医学显微结构结合的 过程中，应着重于上述第一类风药的分类思想，才 能将其与现代医学结合起来，通过中药药理研究来 发现具有特异性改变局部微观结构功能的中药单体 或单味中药 。在中药君、臣、佐、使配伍原则下， 将开通玄府药作为 “使”药，但若以微观结构病 变为主病时，其亦可作为 “君”药 。因此，医者 当因病制宜，不可囿于固定思维模式 。在运用开通 玄府药之时，需要注意配伍的影响，如冰片配伍黄 芪对于病理状态的血脑屏障通透性呈开放的效 果 ［15 ］ ，配伍麝香则是降低血脑屏障通透性 ［13 ］。在 运用之时，仍需注意风药之辛燥伤阴 。如麻黄辛温 以治中风表实证，量轻则玄府微开，汗微出，风邪 随汗而出玄府，表证自解; 量重则玄府过开，汗大 出，气血津液随汗而大出玄府，络脉失养，正气虚 故邪气盛 。5 小结目前玄府理论已被广泛用于指导治疗心脑血管 疾病、糖尿病、五官病、皮肤病等病种，用以解释 中医微观病机及特色治法 ( 如熏洗法) 的作用机制 ［16 ］。开通玄府法目前多是采用复方进行研究， 缺少了单味药、中药单体的实验结果，理论辨析的 证据则显得不充分 。因此，中西医结合医学在 “玄府- 微观结构”理论上的发展道路仍很漫长 。我 们认为，如何将两种诊疗思维模式结合起来，如何 将具有创造力的象思维融入到医学发展过程中，创 造出新的诊疗思维模式来认识并发展医学。“玄府- 微观结构”理论的建立，有助于此诊疗思维模式 的构建，并能利用象思维使中西医结合诊疗思维模 式具有创造力和生命力，能够屹立于科学发展的潮 流中 。来源：中医杂志 作者：王小强 白雪 唐红梅


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