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中医常说的寒热指什么？

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中医常说的寒热指什么？

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寒热是中医“八纲辨证”中非常重要的两纲，也是中医临床最关注的症状之一 。寒热往往与阴阳并论，当论及寒热时，热者为阳，寒者为阴，这是中医阴阳学说中的一个基本观点 。但中医所谓的寒热究竟是什么？与温度有何关系？是主观感觉还是客观指标？中医所谓药性的寒热是什么意思？药性的寒热与症状的寒热有何关系？寒热是否可以测量？如何测量？这些问题，至关重要，而迄今为止，还缺乏系统论述 。本文中，笔者将对这些问题一一进行探讨 。
外内寒热与温度
中医所谓“外热内寒”“外寒内热”是温度吗？在讨论这个问题之前，先看《伤寒论》原文第 11 条：“病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也 。”
对于这条经文，成无己注曰: “皮肤言浅，骨髓言深；皮肤言外，骨髓言内 。身热欲近衣，表热里寒也 。身寒不欲近衣，表寒里热也 。”吴谦注曰: “身体为表，藏府为里，此以内外分表里也 。皮肤为表，骨髓为里；六府为表，五藏为里，此以身体之浅深，藏府之阴阳分表里也 。病人，已病之人也 。身大热，谓通身内外皆热，三阳证也 。反欲得近衣者，乃是假热虽在皮肤之浅，而真寒实在骨髓之深，阴极似阳证也 。身大寒，谓通身内外皆寒，三阴证也，反不欲近衣者，乃是假寒虽在皮肤之浅，而真热实在骨髓之深，阳极似阴证也 。”此外诸家之注大抵与二家相合 。
从经文及诸家注解来看，“热在皮肤”“寒在皮肤”，无疑说的是扪而可知的体表温度 。而是否怕冷，是否“欲近衣”，则说的是病人的主观感觉 。在这里，寒热既包括客观的体温，也包括病人主观的感受 。
从临床上可以看到，主观感觉的冷热与客观体温的寒热，并没有必然的相关性，二者可能一致，也可能不一致 。那么遇到主观感觉和客观温度不一致的情况，该如何处理呢？从此段经文及诸家注解看，经典中医似乎更看重病者的主观感受：主观感受为寒，虽身大热，亦可断其内寒；主观感受为热，虽身大寒，亦可断其内热 。
正因为对于病人主观感受的重视，对于“外热里寒”证，中医有时候也称其为“真寒假热”证，也就是说，表面看起来是热，其本质是寒 。同样，对于“外寒里热”证，中医有时候也称其为“真热假寒”证 。
上下寒热与温度
中医“上热下寒”“上寒下热”是温度吗？《伤寒论》太阳病篇的栀子干姜汤证、黄连汤证和厥阴病篇的乌梅丸证、干姜黄芩黄连人参汤证等都属于“上热下寒”证 。其差别见表1 。
中医常说的寒热指什么？

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【中医常说的寒热指什么？】 
从表1可见，所谓的“胸膈热”“胸中热”“胃中热”“心包热”以及“脾胃寒”“中焦寒”之类，都不可能是指客观测量的温度，而更可能是病人主观感觉的寒热，以及中医大夫根据某些寒热症状的推理结果 。
原因是：古代没有客观测量温度的仪器，只能用手或者皮肤去简单判断寒热；就算有仪器（或者简单用医者的体感温度），也只能测量到不同区域的体表温度 。而体表温度的高低无法确定相关脏腑温度的高低 。
这是因为，在中医的病机里，体表的寒热，与内部脏腑的寒热无必然相关性，所以才有外热内寒、外寒内热、经热腑寒等不同情况 。上节的讨论也说明了所谓内寒、内热，都是指病人的主观感受，而非客观温度 。但有时候，上热下寒，确实可以理解为温度 。如外感风寒发热，头部扪之烫手，膝盖以下则冰凉的情况亦有 。在此，上热下寒，确实说的是体表温度 。
寒热阴阳中的悖论
前文所引《伤寒论》原文第 11 条，一直被当做中医判定寒热真假的依据，似乎理所当然，其实在《伤寒论》中，就有直接的反例 。如麻黄汤证，常见症状为脉浮紧，发热（体表温度升高，常常是高热），无汗，身疼痛，怕冷明显，欲得厚衣被覆而不暖 。按照上述经文，明显属于“身大热，反欲得衣”的症状，当然也就应该断为“热在皮肤，寒在骨髓”的“表热里寒”证 。
但熟悉《伤寒论》的人都知道，麻黄汤证的病机乃寒邪外束，人体正气抗邪于外，故发热恶寒而脉浮紧、无汗 。此时寒邪并未入里，如果寒已入里，则脉当见沉迟，而或兼里寒下利等证 。换言之，麻黄汤证寒在外，热也在外 。既然存在麻黄汤证这样的“身大热，反欲得衣”的“外寒表热”证，《伤寒论》第11条的绝对正确性就可以动摇了 。


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