【慢性心衰|REALITY-HF研究再添临床证据，ARNI或有效改善心衰现状！】*仅供医学专业人士阅读参考
尽早、足剂量启用ARNI ， 有效逆转心脏重构 ， 降低住院率 。
2021年1月30日 ， “全欣E代”专家研讨会于重庆召开 。 本场大会主席由重庆医科大学附属第一医院罗素新教授、重庆医科大学附属第二医院黄晶教授共同担任 ， 并邀请到南京医科大学附属医院李新立教授、重庆医科大学附属第一医院王曦教授 ， 分别围绕沙库巴曲缬沙坦的真实世界研究以及利钠肽（NS）降压机制展开了精彩的演讲 。
REALITY-HF真实世界研究出炉：
ARNI显著降低心衰住院率
随着年龄的增长 ， 心衰发病率逐年上升 ， 目前中国心衰的估计患病率约为0.9％ 。 虽然针对射血分数下降心衰（HFrEF） ， 临床上有3类药物可以改善其发病率和死亡率 ， 但心衰仍是中国第二大死亡原因 ， 占住院治疗的20％和心血管疾病相关死亡的40％ ， 且心衰患者再入院次数为2.4次/年 ， 因此临床现有治疗方案仍亟待突破 。
李新立教授表示 ， 2014年PARADIGM-HF研究的正式发布 ， 使沙库巴曲缬沙坦成为心衰治疗领域的新希望 。
该研究证实沙库巴曲缬沙坦较依那普利降低HFrEF患者心血管死亡或心衰住院风险20%、降低心血管死亡风险20%、降低心衰住院风险21% 。
然而 ， 由于缺乏真实世界中使用沙库巴曲缬沙坦的经验 ， 尤其是关于滴定模式、处方剂量和患者特征的数据 ， 因此收集沙库巴曲缬沙坦在上市后临床实践中的使用数据 ， 对于如何将PARADIGM-HF研究结果转化为临床实践至关重要 。
基于此 ， 由李新立教授牵头的REALITY-HF真实世界研究在沙库巴曲缬沙坦于中国上市不久后启动 ， 旨在了解在中国接受沙库巴曲缬沙坦治疗的慢性心衰患者的临床特征和治疗模式 ， 并且为沙库巴曲缬沙坦参与中国临床慢性心衰管理提供证据 。
REALITY-HF研究共纳入983例接受沙库巴曲缬沙坦治疗的HFrEF患者 ， 涵盖南北地区 ， 患者心衰病因包括高血压、慢性肾病（CKD）、冠心病和扩张型心肌病等 。 此外 ， 入选患者基线平均射血分数（EF）较低 ， 为29.94% ， 与国际研究的情况基本相符 。
该研究结果显示 ， 沙库巴曲缬沙坦治疗1周 ， 可显著降低N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）水平约34%（PNYHA改善比例更是由9.6%升至21.9% ， 且对肌酐及血钾水平等无影响 ， 患者安全性良好 。
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图1 沙库巴曲缬沙坦治疗6个月NT-proBNP水平变化
此外 ， 李新立教授还指出 ， 在沙库巴曲缬沙坦治疗6个月期间 ， 住院患者大大减少 ， 入组前患者住院率为75.6% ， 使用ARNI后总住院率降至37.4% ， 较未使用ARNI前 ， 心衰患者住院率下降了37.2% 。
该亚组分析还发现 ， 无论HFrEF患者是否合并冠心病、心肌病、高血压、糖尿病、CKD等其他疾病 ， 也无论患者既往是否使用过血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体阻滞剂（ARB） ， 启用沙库巴曲缬沙坦后均可观察到心功能和生物标志物的明显改善 。 而>200 mg/天组的患者 ， 心衰评估指标改善更明显 。
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图2 >200mg/天组与＜200mg/天组患者的NT-proBNP变化
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图3 >200 mg/天组与＜200 mg/天组患者的EF变化
这提示 ， 沙库巴曲缬沙坦可为广泛的HFrEF患者带来获益 ， 且尽快滴定到靶剂量200 mg bid使用效果更佳 。
利钠肽系统：被忽略的降压治疗新靶点
王曦教授介绍到 ， NP包括3种 ， 即心房利钠肽（ANP）、脑利钠肽（BNP）和C型利钠肽（CNP） 。
NP作用包括舒张血管、降低血压、抑制交感神经活性、降低醛固酮水平、利钠、利尿、抑制心脏纤维化以及肥大 。
而NP主要可以通过三种机制——肾性机制、血管机制、神经内分泌机制发挥降压作用：
在肾性机制中 ， NP可以提高肾小球滤过率（GFR） ， 并扩张肾系膜细胞 ， 增加肾小球有效滤过面积 。 同时还可通过抑制血管加压素的释放以及其与集合管的V2受体结合 ， 减少肾脏对水的重吸收 。
在血管机制中 ， NP可与自身受体结合 ， 升高环磷酸鸟苷（cGMP） ， 以增强一氧化氮-环磷酸鸟苷-蛋白激酶G（NO-cGMP-PKG）通路 ， 进而促进血管平滑肌舒张 ， 并作用于心肌细胞 ， 抑制心脏重构 。
在神经内分泌机制中 ， NP则可以抑制醛固酮和血管紧张素II的产生 ， 同时抑制交感神经系统（SNS） 。
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图4 NP作用机制
不仅如此 ， NP还对心脏、肾脏、血管等靶器官具有保护作用 ， 提供更为全面的降压效果 。
王曦教授表示 ， 作为首个血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI） ， 沙库巴曲缬沙坦的诞生为临床带来了新的曙光 。
与传统药物抑制升压作用的机制相比 ， 沙库巴曲缬沙坦主要通过增强降压作用的机制 ， 进而增强利钠肽系统（NPS） ， 达到全面多机制降压的目的 ， 且目前已具有充分的降压疗效证据链 。
而沙库巴曲缬沙坦不仅是高血压患者的福音 ， 也为心梗后心衰患者带来了获益 。
专家共话
会议的最后 ， 重医附一院第一分院邓颖教授、重庆市中医院闫洁教授、涪陵中心医院向立权教授、重庆市人民医院席瑞霞教授、重庆医科大学附属第一医院张晓刚教授等与会专家围绕ARNI在射血分数保留心衰（HFpEF）患者中的使用以及ARNI的滴定剂量进行了一系列探讨 。
专家们一致认为 ， 临床上应重点关注具有高龄、再灌注延迟、合并危险因素、女性等基本特征患者 ， 而心梗后慢性心衰长期治疗的目标应为改善症状和生活质量、预防或逆转心脏重构、减少再住院、降低死亡率 。
PARAGON-HF研究等循证证据证实了ARNI用于HFpEF治疗优于既往的标准治疗药物——ACEI ， 后续也得到各指南的优先推荐 。
从机制上看 ， 抑制脑啡肽酶的同时 ， 还必须阻滞肾素血管紧张素醛固酮系统 ， 避免血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）水平的升高 ， 才能给患者带来最终获益 。 所以若患者存在心脏结构的改变 ， 尽早使用ARNI ， 能够争取最大获益 。
在剂量方面 ， 多项研究证实：ARNI剂量越高 ， 逆转重构的获益更显著 ， 且心衰住院率降低更显著 ， 而绝大多数患者能安全滴定至ARNI目标剂量 ， 因此建议患者在可耐受的情况下尽量滴定到靶剂量 。
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