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护士|节假日值班遇到的 3 个案例，我终身难忘！

护士大咯血

即使是新春佳节 ， 医务人员还得有人坚守岗位 ， 特别是急诊科、ICU、呼吸科、心内科、消化科等内科病房 ， 有可能危急重症病人会更多 。 在欢度新春佳节之际 ， 患者安全这根弦还得绷紧一点 。 与大家分享来自丁香园论坛的三个案例 ， 给大家提个醒 。
案例一
肺结核病人：用力排便致大咯血死亡
案例来自 @ 邂 * 医生的分享：
我在结核科时有一次中午值班 ， 来了一位 70 多岁的老太太 ， 家属背着来的 。 有结核病史 20 多年了 ， 农民 ， 没钱看病 ， 所以反复发作 ， 这次在家咳了几次血 ， 总量约 300 ml ， 这才赶快来住院 。 因为直接到了住院部 ， 还没办住院手续 。 当时看老人不咳嗽 ， 也没咯血 ， 神志也清楚 ， 就让护士赶快安排病床住下 ， 我叫了一个家属开住院证 。
刚写好住院证 ， 就听到走廊里有人大叫医生 。 原来病人在走廊想大便 ， 家属就直接扶着去了卫生间 ， 不想病人便秘 ， 一用力就发生了大咯血 ， 大口大口地往外咳 。 我赶忙把病人抬到床上 ， 头低侧卧位 ， 指示护士建立静脉通道 。 但当天恰好是一个刚刚毕业上班的年轻护士 ， 眼看着病人呼吸、心跳很快就没了 ， 液体却始终没扎上 。 等去吃饭的其他护士来了 ， 只好肌注些止血药物来做做样子了 。
这是由于我的大意造成了病人的死亡 ， 如果当时我重视些 ， 先让护士建立静脉通道 ， 或者先向老太太交代一下注意事项 ， 也许就不会发生了 。
案例警示：
反思这个案例 ， 值得敬佩的是 ， @ 邂 * 医生从医疗的角度分析存在的问题 ， 认识到自己的不足 ， 如没有提醒护士建立静脉通道 ， 向患者交代注意事项等 ， 并为此而感到愧疚 。 如果做到了这些 ， 即使没有抢救成功 ， 也许就会问心无愧 。
笔者在临床上也曾遇到过几例肺癌大咯血的抢救病例 ， 可以说大咯血来势很凶 ， 曾经有一例口腔里满是血块 ， 当时戴了两副手套从患者的嘴巴里掏血块 ， 最终患者还是窒息死亡 。 如果遇到这样的患者 ， 即使留置了中心静脉导管 ， 也很难抢救成功 。
因此 ， 作为护理人员 ， 首先要提高入院评估的能力 ， 准确定位高危人群 。 对于大咯血、上消化道大出血、昏迷等患者均应列为高危人群 ， 注意区分患者病情的轻重缓急 ， 提高对患者评估的准确性 ， 有预见性的实施护理措施 ， 确保患者安全 。 对年老多病和行动不便的患者 ， 加强宣教 ， 做好防护设施 ， 必要时留陪 ， 防止发生医疗事故 。 作为护理管理者 ， 要加强对低年制护士的培训 ， 根据患者的病情合理配备护理人员 ， 特别是在节假日 ， 更要加强护理薄弱环节及重点时段的管理 。
案例二
低血钾病人：护士及时报告转危为安
案例由 @gr***p 医生分享：
一次春节假日值班 ， 护士告诉我一个病人好像精神比昨天差 。 我去病房问病情 ， 病人家属说他就一直想睡觉 ， 没有力气 ， 但病人自己说也没什么（在之前腹胀难受 ， 处理后明显缓解） 。 马上下医嘱让护士抽血 ， 予急查血电解质 ， 半个小时候报告显示：血钾 2.08 mmol/L 。 立即微泵补钾 ， 才没有造成严重的后果 。
现在想想 ， 刚好是春节假期 ， 这个病人是重症肝炎 ， 一直在应用糖皮质激素 ， 节前开的枸橼酸钾口服液 ， 病人用完后没有提醒值班医生再开 。 因此 ， 在放假前这种可能存在危险的事情更应该想的长远 ， 毕竟值班医生对病人情况不熟悉 ， 病人更不清楚如何处理 ， 主管医生尽量安排周全 。
案例警示：
低钾血症通常是人体血清钾不超过 3.5 mmol/L 时的情况 ， 严重低钾血症则是人体血清钾不超过 2.0 mmol/L 时的情况 。 若不能够及时采取对症的治疗措施 ， 患者将出现全身肌无力软瘫 ， 严重者呼吸肌麻痹造成呼吸困难 ， 最终导致患者昏迷且危及生命 。
从这个案例中可见 ， 一名经验丰富、责任性强的护理人员对保证患者安全非常重要 ， 除了能密切关注患者病情及生命体征情况变化 ， 出现异常时能及时报告医生 。 当然 ， 医生的责任心也很重要 ， 在听了护士的病情报告后 ， 及时下病房进行进一步的病情评估 ， 调整医嘱用药 ， 并能反思存在的问题和不足 。 因此 ， 医护合作并有效沟通 ， 才能确保患者安全 。
案例三
上消化道大出血病人：抢救措施不力差点出事
案例由 @xz*** 医生分享：
我科有一个脑结核瘤术后的病人 ， 部分摘除脑内结核瘤后反复上消化道大出血 ， 主要考虑胃底食管静脉破裂引起的大出血 ， 因身体过度虚弱未行胃镜治疗 。
有一晚值班 ， 接班后查房时患者的心率为 106 次/分（基础心率是 75-80 次/分) ， 当时未引起注意 。 下半夜 4:00 患者出现大吐血 。 我起床后嘱护士给患者静脉补充糖盐水 ， 就去睡觉了 。 当夜值班的护士是脱离临床八年刚回到临床、参加值班仅 2 个月的高年资护士 。 等到早上 8:00 交班时 ， 因患者血管硬化输液很慢 ， 只补充了 400 ml 液体 ， 结果测血压收缩压只有 70 mmHg（患者平时的血压也不高 ， 收缩压仅为 80-90 mmHg） 。
科主任当即严厉批评了我和护士 ， 一方面电话通知患者家属告病危 ， 一方面让多个护士参与打针 ， 共建立了三条静脉通道快速补液 ， 同时申请全血 800 ml 准备输血 。 经以上抢救患者终于转危为安 。
这件事有很大程度上是工作责任心的问题 ， 如果出现不良后果可能要毁我一生 ， 至今想想还有些后怕 ， 今天写出来 ， 供大家借鉴 。
案例警示：
通过这件事 ， @xz*** 医生有以下几点体会：日常查房时注意患者的血压和心率的变化 ， 尤其是心率的变化 ， 若心率变快时可能提示有消化道出血引起血容量不足的情况；消化道大出血后要快速补充血容量 ， 尽快申请输血 ， 有条件时予床边心电、血压监护；及时告知患者家属患者的病情变化；病人出现病情变化时要注意观察 ， 留心护士的医嘱执行情况 ， 不要不知深浅地还回到值班房睡觉 。
笔者认为 ， @xz*** 医生的几点体会对护理人员同样也有警示作用 ， 毕竟护理人员也必须掌握这些疾病知识和护理常规 ， 对于消化道出血病人须严密观察生命体征变化 ， 保持输液通畅 ， 严格执行医嘱 ， 做好相关的基础护理 ， 发现病情变化及时报告医生进行处理 。 另外有一点也值得护理管理者引起重视 ， 虽说是高年资护士 ， 但如果脱离临床时间太久 ， 对一些护理基本理论和基本操作技能需要重新培训和考核 ， 重新评估他们独立参与危重病人抢救和护理的能力 。
排版：Rabbit
责编：飞腾
题图：站酷海洛
参考文献
1.马凤萍. 关于内科护理安全管理的薄弱环节及防范. 中国社区医师 ， 2019 ， 35（25）.
【护士|节假日值班遇到的 3 个案例，我终身难忘！】2.殷长春. 低钾血症患者的急救护理体会. 临床医药文献电子杂志 ， 2020 ， 7（23）.


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