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下肢静脉曲张|腿上长“蚯蚓”，不仅难看，严重可致命，这6种方法可治疗( 二 )


内镜下穿静脉离断术（SEPS）
穿静脉的严重病变是下肢静脉性溃疡形成的重要因素 。 由于溃疡周围皮肤营养不良 ， 过去直接切开深筋膜进行穿静脉结扎的手术方法（LINTON 术）有很高的切口并发症发生率 。
1988 年德国 Hauer 医生首先报道利用内镜技术在筋膜下行穿静脉结扎 ， 1992 年美国 O'Donnell 医生采用筋膜下 CO2 充气来扩大手术视野 。 1997 年张强医生在亚洲内镜年会上首次报道 SEPS ， 并使用超声刀离断穿静脉 。
SEPS 手术的优点是切口小 ， 并且避开了病变的皮肤 ， 穿静脉离断彻底 。 但是缺点是要求血管外科医生必须熟练掌握腹腔镜技术 ， 而且操作难度大 ， 设备依赖性强 。
静脉曲张的腔内治疗
激光腔内闭合术手术（EVLT）是一种利用特殊波长的激光 ， 通过光纤介入到大隐静脉主干然后进行静脉的热闭合 。
最早治疗静脉曲张的激光是采用波长 810nm ， 由纽约医生 Robert 首先提出 。 后来 ， Diomed 公司推出 910nm 激光 ， 并命名手术方式为 EVLT（endovenous laser treatment）这种技术一定程度避免了大隐静脉抽剥手术所带来皮下大量血肿、隐神经损伤等并发症 。 然而 ， 文献回顾报道 ， 术后的条索状硬结和静脉炎发生比例高达 50% 。 另外 ， 激光对于没有采用保护罩的医生眼睛损伤案例也有报道 。
我国 2001 年最早报导半导体激光治疗的是上海第九人民医院血管外科蒋米尔血管团队 。 2002 年 ， 张强血管团队在国内首先报道钬激光治疗静脉曲张 ， 治疗病例近千 。
由于激光是头端发射能量 ， 存在静脉穿孔或者闭合不全等情况 。 另外 ， 在临床实际应用中 ， 医生经验不足和大隐静脉口径过大等情况可以导致术后较高的复发率 。 几年来环形激光的应用在一定程度上缓解激光治疗的缺陷 。
腔内射频消融闭合术（ClosureFast）由张强医生集团于 2015 年首次引入大陆 ， 并成功实施了数百例 。 其操作原理与激光手术相似 ， 但其周围释放能量的方式使得闭合大隐静脉主干的效果显得更为可靠 。 在超声引导下静脉周围注射特殊的肿胀液 ， 基本解决了术后疼痛、闭合不全等问题 。
但是 ， 在临床实际应用中 ， 肿胀液的注射和术中超声的使用对医生的要求较高 ， 需要一定的学习曲线 。 医生经验不足可能导致手术失败 ， 甚至形成深静脉血栓 。 另外因肿胀液注射会带来手术过程中的疼痛 。
腔内胶合（VenaSeal）由美敦力公司出品 ， 优点是避免了射频技术所需要的肿胀液注射 。 其原理是利用导管向静脉注射粘合剂 ， 达到闭合静脉的效果 。 目前大陆还没有上市 ， 其长期效果和并发症还有待验证 。
ClariVein 导管利用高速旋转的导丝 ， 把硬化剂 360 度分散在静脉壁 。 适用于闭合大口径的大隐静脉主干 。 优点是没有热损伤 ， 无需使用肿胀液注射 ， 闭合相对可靠 。 目前大陆尚无上市 ， 其并发症类似于硬化剂注射 。
下肢静脉曲张|腿上长“蚯蚓”，不仅难看，严重可致命，这6种方法可治疗
本文插图

新趋势：保护静脉的血流纠正方法
CHIVA 手术是所有微创手术中对人体创伤最小的 ， 痛苦也最小 ， 由张强医生于 2011 年首次引入中国 ， 2017 年初张强医生集团宣布用 CHIVA 全面替代其他方法 。 CHIVA 是法语 Cure Conservatrice et Hemodynamique de l′Insufficience Veineuse en Ambulatoire 的简称 ， 该治疗理念由法国医生 F'ranceschi 创立 。 CHIVA 手术一反过去的破坏性、废弃性手术原理 ， 通过术前对静脉血流动力详尽分析 ， 来进行血流纠正手术 。
CHIVA 的优点非常明显：（1）保留了人体的大隐静脉主干 ， 减少创伤 ， 并可作为未来其他疾病所需的血管移植材料；（2）局部麻醉就可以进行 ， 病人术后即可以下地行走 ， 无需住院观察；（3）保留了绝大部分静脉 ， 术后几乎无疼痛感 ， 而且避免其他手术可能存在的神经、淋巴回流的损伤问题 。


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