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医师报|肝硬化腹水管理指南 | 专家解读:新发腹水患者需进行诊断性腹腔穿刺

【医师报|肝硬化腹水管理指南 | 专家解读:新发腹水患者需进行诊断性腹腔穿刺】
医师报|肝硬化腹水管理指南 | 专家解读:新发腹水患者需进行诊断性腹腔穿刺
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医师报|肝硬化腹水管理指南 | 专家解读:新发腹水患者需进行诊断性腹腔穿刺
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苏州大学附属第一医院 陈卫昌
腹水（ascites）是肝硬化自然病程进展的重要标志 。 肝硬化腹水的管理是当前肝硬化临床研究常见的难点和热点问题 。 近日 ， 英国胃肠病学会（BSG）联合英国肝脏研究协会（BASL）共同发布了肝硬化腹水的管理指南 ， 回顾和总结指导肝硬化腹水临床诊断和治疗的证据 ， 并根据证据级别和推荐强度提供相应的指导建议 。 管理指南强调对所有新发腹水患者应进行诊断性腹腔穿刺 ， 腹水分析应包括总蛋白浓度和血清腹水白蛋白梯度（SAAG）检测 ， 对腹水细胞学、淀粉酶、脑利钠肽（BNP）和腺苷脱氨酶检测结果进行分析 。 自发性细菌性腹膜炎（SBP）的早期诊治仍面临诸多挑战 ， 该管理指南提供了详尽建议 ， 临床应通过诊断性腹腔穿刺以诊断或排除SBP ， 腹水中性粒细胞计数>250/mm3是诊断SBP的金标准；适当考虑SBP的患病背景（社区获得性或医疗保健相关）、感染严重程度和局部细菌耐药性后 ， 应立即确定经验性抗生素治疗 ， 头孢噻肟已被证实有效 ， 但抗生素的选择应考虑局部耐药情况和个体治疗方案；对于治疗效果明显不佳或怀疑继发细菌性腹膜炎的患者 ， 应考虑在治疗开始后48小时进行第二次诊断性腹腔穿刺 ， 以明确抗生素治疗疗效；胃肠道出血和潜在腹水的肝硬化患者 ， 应接受预防性抗生素治疗；对腹水蛋白<1.5 g/dL的高危患者进行一级预防 ， 并强调应将潜在风险和获益以及存在的不确定性告知患者 。 该指南还对如何预防复发提出了具体的用药建议 。 关于饮食限盐 ， 指南建议肝硬化腹水患者应适度限盐饮食 ， 盐的摄入量不超过5~6.5 g/d（钠的摄入在87~113 mmol/d） 。 指南提出 ， 首次出现中度腹水的患者 ， 可采用螺内酯单药治疗 ， 起始剂量100 mg ， 增至400 mg；复发性重度腹水的住院患者 ， 推荐螺内酯和呋塞米（起始剂量40 mg ， 增至160 mg）联合治疗；难治性腹水 ， 可视具体情况考虑使用米多君 ， 并强调应监测所有开始使用利尿剂的患者的不良事件 。 低血容量性低钠血症 ， 应停用利尿剂 ， 用生理盐水扩充血浆容量；临床高血容量伴重度低钠血症（血清钠<125 mmol/L）的患者 ， 应限制液体入量为1~1.5 L/d；存在严重症状的急性低钠血症患者 ， 应保留高渗氯化钠（3%）给药 ， 并缓慢纠正血清钠 。 大量穿刺放腹水术（LVP）应在超声引导下（如可用）进行 ， 以降低发生不良事件的风险 ， 术前患者应签署知情同意书 。 对于难治性腹水患者 ， 可根据患者具体情况予以经颈内静脉肝内门体分流术（TIPSS） 。 指南对人血白蛋白的使用提出了相应建议 ， 当穿刺放腹水>5L ， 在放腹水后应输注白蛋白（20％或25％溶液） ， 每放腹水1升输注白蛋白8g；对于慢加急性肝衰竭（ACLF）或穿刺后急性肾损伤高风险患者 ， 当穿刺放腹水<5L ， 在放腹水后可考虑输注白蛋白；SBP和血清肌酐升高的患者 ， 建议在诊断后6 h内输注白蛋白1.5 g/kg ， 随后在第3天输注1 g/kg 。 指南建议 ， 脐疝患者应通过多学科团队（包括医生、外科医生和麻醉师）讨论后 ， 确定脐疝手术修复的适当性和时机；肝性胸水（HH）患者经多学科团队讨论后考虑接受TIPSS ， 未接受TIPSS和/或肝移植评估的HH患者 ， 应考虑替代姑息治疗—LVP和姑息性长期腹腔引流（LTAD） 。 指南指出 ， 不应将难治性腹水视为非选择性β受体阻滞剂（NSBB）的禁忌证；临床则应密切监测正在服用NSBB的难治性腹水患者 ， 出现低血压或急性/进行性肾功能不全 ， 可适当减量或停药 。 自动低流量腹水泵（ALFAPUMP）通过腹腔隧道PleurX引流导管将腹水回输至膀胱 ， 可通过正常排尿来消除腹水 ， 但尚需评估其成本效益及其对患者生活质量的影响 。 该指南针对临床肝硬化腹水所有的临床问题提出了详尽的处理意见 ， 也对肝硬化腹水的未来研究提出了建议 。 这对于临床肝硬化腹水的规范管理、提高治疗疗效、改善患者预后具有很好的指导作用 ， 值得国内同道学习借鉴 。《医师报》投稿公共邮箱：yishibao2017@163.com


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