强直性脊柱炎|NSAIDs在强直性脊柱炎治疗中的应用
本文指导专家
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谭淳予教授
医学博士
四川大学华西医院风湿免疫科副主任医师
四川省医师协会风湿病分会常委、秘书长
中华医师协会免疫分会肺间质病学组成员
四川省医学会风湿免疫青年分会委员
德国Erlangen-Nurnberg大学访问学者
【强直性脊柱炎|NSAIDs在强直性脊柱炎治疗中的应用】强直性脊柱炎（AS）是一种与人类白细胞抗原(human leukocyteantigen ， HLA-B27)密切相关、病因不明的慢性炎症性疾病1 。 AS患病率在各国报道不一 ， 美国报道的患病率在0.9-1.4% ， 我国报道在0.29% ， 且持续上升2 。 AS是遗传和环境因素共同作用引发的多基因病 ， 其中主要易感基因是人体白细胞抗原（HLA）-B27 。 另外 ， AS可能还与泌尿生殖道沙眼衣原体、志贺菌、沙门菌和结肠耶尔森菌等某些肠道病原菌感染有关 。 病原体感染激发机体炎症和免疫应答 ， 造成组织损伤而参与疾病的发生和发展3 。
最新的国际疾病分类（ICD）-11未再列出AS分类 ， 而是将其作为“炎性脊柱关节炎”分目录“中轴型脊柱关节炎”中的一个组成部分使用4 。 “强直性脊柱炎”名称或将逐步退出历史舞台 。 然而 ， WHO指出ICD-11标准需要一定的适应过程 ， 将于2022年正式生效5 。
AS的表现与危害
AS患者的疾病负担沉重 ， 除了中轴和外周关节症状 ， 关节外表现以及合并症均可加重患者的负担 。 此外 ， 大部分AS患者存在脊柱骨质疏松症 ， 导致椎骨骨折和驼背 ， 严重影响患者的生活质量 。 疾病造成的负担随病程的延长而增加 ， 早期诊断和早期治疗对防止或减少AS功能下降以及改善患者预后十分必要6 。
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AS患者出现脊柱后凸、颈部前倾、双髋关节屈曲畸形7
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X线：颈椎侧位（左）——椎体呈方锥改变 ， 前纵韧带骨化；腰椎正位（中、右）——腰椎呈竹节样改变8
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CT平扫：双骶髂关节间隙变窄 ， 关节面毛糙或骨性融合8
AS的治疗策略与药物
基于临床经验和研究证据 ， 国际强直性脊柱炎评估工作组（ASAS）和欧洲风湿病联盟（EULAR）制定了AS治疗策略推荐（如图） ， 强调在整个疾病过程中非药物治疗的重要性 ， 以及早期应用非甾体类抗炎药（NSAIDs）治疗9 。
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从图的顶部到底部 ， 疾病随着时间的推移不断进展
NSAIDs在国内外AS指南的地位及研究
NSAIDs被国内外多个AS指南推荐作为症状治疗一线用药 。 中华医学会风湿病学会推荐NSAIDs为AS患者症状治疗的首选1 。 美国风湿病学会2016年更新的ASAS-EULAR中轴型AS管理推荐指出 ， 存在疼痛和晨僵症状的中轴型AS患者应将NSAIDs作为一线治疗；2019年更新的AS和非放射学中轴型AS治疗推荐中指出 ， 针对成人活动性AS患者 ， 强烈推荐应用NSAIDs治疗优于不采用NSAIDs治疗 ， 条件性推荐持续应用NSAIDs治疗优于按需应用NSAIDs治疗10 。 对于进入稳定期的患者 ， 如果停药或减少用量后症状复发 ， 应该持续服用NSAIDs11 。 亚太风湿病学联盟协会（APLAR）也强烈推荐将NSAIDs作为活动性中轴型脊柱关节炎患者控制症状的一线治疗药物12 。
多项研究证实了NSAIDs在AS患者中可靠的疗效与安全性 。 两项随机对照研究的数据显示 ， NSAIDs（萘普生/酮洛芬）/coxibs（塞来昔布）治疗可显著降低AS患者的CRP水平、改善患者的疼痛强度和功能障碍13 。 另一项随机双盲研究则证实了持续使用NSAIDs（2年）可延缓AS患者的影像学进展14 。 关于NSAIDs的安全性 ， 一项网络荟萃分析研究了6种NSAIDs药物 ， 结果发现NSAIDs治疗AS患者的总体不良事件发生率与安慰剂无显著差异15 。 另一项随机对照研究发现 ， 活动性AS患者对非选择性NSAIDs双氯芬酸与特异性COX-2抑制剂塞来昔布均耐受良好 ， 其中塞来昔布的胃肠道不良事件发生率更低16 。
综上 ， AS治疗策略强调早期应用NSAIDs治疗 ， 后者被国内外多个AS指南推荐作为症状治疗一线用药 。 多项研究证实了NSAIDs在AS患者中可靠的疗效与安全性 ， 其中选择性COX-2抑制剂（塞来昔布）的胃肠道不良事件发生率低于非选择性NSAIDs 。
参考文献
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