检查|遇到患者不再慌！手把手教你如何根据指南明确诊疗思路
患者 ， 男 ， 55 岁 ， 因「体重下降伴乏力、纳差 2 月余」入院 。
2 月余前无明显诱因出现体重下降约 10 斤 ， 伴乏力、纳差 ， 进食量减少 1/5 ， 无其他不适主诉 ， 至当地医院就诊 ， 炎症指标稍偏高未予特殊治疗 。
2 天前患者感纳差、乏力较前加重 ， 感头痛 ， 偶有干咳 ， 至我院门诊 ， 测体温 37.9 ℃ ， 查白细胞 9.0 * 10^9/L↑ ， N%：79.6% ， 超敏 CRP 37.03 mg/L↑ 。 肺部 CT 示：双肺多发微小结节 。 右肺上叶空腔影 。 新冠病毒抗体阴性 。
以「消瘦待查」收入消化科 ， 查体：体温偏高（37.6 ℃） ， 心率稍快（P 96 次/分） ， 无其他明显阳性体征 。
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初步诊断？
发热、消瘦待查：肿瘤？肠结核？肝病？免疫相关疾病？代谢相关疾病？特殊感染？
要做哪些检验、检查？
完善血培养、三大常规、感染八项、凝血功能、生化、抗核抗体 + ANCA、血沉、肿瘤标记物、甲状腺功能、腹部 CT 等 ， 排除禁忌后 ， 完善胃肠镜检查 。
相关重要辅检结果回报
血沉 86 mm/h；抗链球菌溶血素 O 507.00 IU/mL；超声心动图：二尖瓣前叶脱垂考虑；二尖瓣轻中度返流；三尖瓣轻度返流；主、肺动脉瓣轻度返流；左室舒张功能减退 。 腹部 B 超示脾脏饱满 。
接下来如何考虑？要注意什么？
心超提示二尖瓣前叶脱垂考虑？感染性心内膜炎（IE）？（高达 90% 的感染性心内膜炎患者会出现发热 ， 通常伴有寒战、食欲减退和体重减轻的症状）
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进一步行食道心超检查：二尖瓣前叶瓣尖部略脱向左房 ， 二尖瓣前叶心室面探及约 0.7 * 0.4 cm 中度回声团 ， 二尖瓣后叶心房侧探及约 1.5 * 0.5 cm 中等条索状回声 。 主动脉瓣左冠瓣探及约 0.5 * 0.4 cm 中等回声团 。
视频来源：作者提供
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能否确诊 IE？
感染性心内膜炎 Duke 诊断标准
主要标准
① 血培养阳性
? 2 次独立血培养检测出 IE 典型致病微生物：草绿色链球菌、牛链球菌、HACEK 族、金黄色葡萄球菌、无原发灶的社区获得性肠球菌；
? 持续血培养阳性时检测出 IE 致病微生物：间隔 12 h 以上取样时 ， 至少 2 次血培养阳性；首末次取样时间间隔至少 1 h ， 至少 4 次独立培养中大多数为阳性或全部 3 次培养均为阳性；
? 单次血培养伯纳特立克次体阳性或逆相 I IgG 抗体滴度 > 1:800 。
② 心内膜感染证据
? 心脏超声表现：赘生物、脓肿或新出现的人工瓣膜开裂；
? 新出现的瓣膜反流 。
次要标准
① 易发因素：易于患病的心脏状况、静脉药瘾者；
② 发热：体温 > 38 ℃；
③ 血管表现：重要动脉栓塞、脓毒性肺梗死、霉菌性动脉瘤、颅内出血、结膜出血或 Janeway 损害；
④ 免疫学表现：肾小球 。 肾炎、Osier 结节、Roth 斑或类风湿因子阳性；
⑤ 微生物学证据：血培养阳性但不符合主要标准或缺乏 IE 病原体感染的血清学证据 。
明确诊断需满足下列 3 条之一
① 符合 2 条主要标准；
② 符合 1 条主要标准和 3 条次要标准；
③ 符合 5 条次要 标准 。
疑似诊断需有下列 2 条之一
① 符合 1 条主要标准和 1 条次要标准；
② 符合 3 条次要标准 。
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根据患者当前检查及病史：符合一条主要标准（食道超声提示赘生物）和 2 条次要标准（体温 ＞ 38 ℃ 和单次血培养阳性）考虑疑似 IE 。
【检查|遇到患者不再慌！手把手教你如何根据指南明确诊疗思路】为了确诊 IE ， 根据诊断标准进行进一步检查 。
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下眼睑可见出血斑点
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眼底检查未见明显 Roth 斑征象
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复查尿常规、肾功能、颈动脉及下肢动脉 B 超未见明显异常 。
类风湿因子 20.3 IU/mL 阳性 。
目前患者符合 1 条主要诊断标准 ， 3 条次要诊断标准 。感染性心内膜炎诊断明确 。
如何治疗？
IE 治愈的关键在于清除赘生物中的病原微生物（抗感染及手术治疗） 。
（一）抗感染治疗
1. 血培养结果出来之前 ， 经验治疗策略
① 轻症（亚急性）患者：可选用青霉素、阿莫西林或氨苄西林联合庆大霉素（青霉素过敏者可使用头孢曲松）；
② 重症（急性）患者：可选用万古霉素 + 庆大霉素 + 利福平 ， 万古霉素无效、不耐受或耐药株感染者：可选用达托霉素 。
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该患者住院当日（血培养结果未出时）使用头孢米诺钠针抗感染治疗 ， 治疗后第三日体温仍偏高 。
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入院后体温变化
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2. 血培养结果出来之后 ， 结合药敏试验调整策略
血培养结果示咽峡炎链球菌 ， 革兰阳性球菌 。 （血培养第一次为阳性 ， 后面几次考虑因使用抗生素原因均阴性）
链球菌心内膜炎抗感染治疗策略：
① 4 周疗程：优先用于年龄 ＞ 65 岁或肾功能受损或前庭蜗神经功能受损的自体瓣膜病患者 ， 可选用青霉素、阿莫西林或头孢曲松；
② 2 周疗程：推荐无合并症的 ， 肾功能正常的自体瓣膜病患者 ， 可选用青霉素、阿莫西林或头孢曲松联合庆大霉素或联合奈替米星 。
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患者药敏试验结果
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根据 患者临床情况 ， 可供选择抗生素较多 ， 综合指南 ， 我们选择2 周联合抗感染治疗方案 。
结合药敏试验 ， 考虑庆大霉素药敏敏感度不高而副作用较大（没法进一步做奈替米星药敏） ， 对于是否联合庆大霉素 ， 我们持保守态度 。
查阅相关文献 ，虽没有直接文献提示庆大霉素或者氨基糖苷类耐药需选择哪种抗生素替代 ， 但根据 2015 年美国心脏病杂志提到 ， 参考凝固酶阴性葡萄球菌 ， 如果对所有氨基糖苷类都有耐药性 ， 那么若对氟喹诺酮敏感 ， 可以考虑用氟喹诺酮替代 。
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最终 ， 患者抗生素方案为 头孢曲松 2 g 静滴 Qd + 左氧氟沙星 0.5 g 静滴 Qd 抗感染治疗 2 周 。
（二）该患者有无手术指征？
感染性心内膜炎患者行手术治疗指征：
1. 感染难以控制：① 未能控制的局灶性感染（脓肿、假性动脉瘤、瘘、不断增大的赘生物）；② 真菌或多重耐药菌引起的感染；③ 规范抗感染、控制脓毒血症转移灶治疗下仍有血培养阳性 。
2. 存在心力衰竭并发症：① 主动脉瓣或二尖瓣伴有急性重度返流、阻塞或瓣周瘘导致难治性肺水肿、心源性休克（紧急手术：24 小时内）；② 主动脉瓣或二尖瓣伴有急性重度返流、阻塞引起伴有症状的心衰或超声心动图提示血流动力学异常 。
3. 预防血栓栓塞事件：① 二尖瓣或主动脉瓣的 IE 在正确的感染治疗下出现过 ≥ 1 次的栓塞事件 ， 且赘生物 ＞ 10 mm；② 二尖瓣或主动脉瓣的赘生物 ＞ 10 mm ， 严重瓣膜狭窄或反流；③ 二尖瓣或主动脉瓣的 IE 伴有单个巨大赘生物（＞ 30 mm）；④ 二尖瓣或主动脉瓣的 IE 伴有单个巨大赘生物（＞ 15 mm） 。
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患者目前未出现急慢性心功能减退、感染控制不佳情况 ， 患者瓣膜赘生物最大 1.5 cm ， 勉强达到 IIb 类手术推荐级别 。
告知患者及家属 ， 商量后决定 保守治疗 ， 根据上述指南若保守积极抗感染治疗后赘生物仍大于 1.0 cm 为 I 类手术推荐级别 。
治疗效果如何？
联合抗感染 2 周后 ，复查食道超声：二尖瓣前叶瓣尖部略脱向左房 ， 二尖瓣前叶心室面探及约 0.7 * 0.4 cm 中度回声团 ， 二尖瓣后叶心房侧探及约 0.7 * 0.1 cm 中等条索状回声 。 主动脉瓣未探及异常回声团 。
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患者抗感染期间胃口好转 ， 体重增长 2 kg ， 最大的赘生物较前 明显减小 ， 保守抗感染治疗效果明显 。
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患者用药后体温变化 ， 箭头为联合抗感染开始
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抗感染第 2 周 ， 停用左氧氟沙星 ， 考虑患者瓣膜多发赘生物 ， 出院后继续头孢曲松抗感染治疗满 4 周 。
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患者血沉变化
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患者抗链球菌溶血素 O 变化
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患者超敏 CRP 变化
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IE 患者治愈的标准是什么？出院后该如何随访？
感染性心内膜炎治愈标准：抗生素治疗的第 1、2、6 周血培养阴性、体温正常 4～6 周以上、脾脏缩小、血红蛋白上升 。
出院后第一年随访尤为重要 ， 一般建议抗感染结束后第 1、3、6、12 个月进行临床评估、血液检查（白细胞计数、C 反应蛋白）及经胸超声心动图检查 。
反思
感染性心内膜炎临床中较少见 ， 第一次临床遇到难免会有些需要改进、补充或重视的地方 。
1. 进一步 追问病史及补充查体：
患者 2 月余前「牙痛」后出现体重下降约 10 斤 ， 伴乏力、纳差 ， 偶有双侧膝关节隐痛 。心内科医生专科查体发现二尖瓣听诊区可闻及收缩期吹风样 3/6 级杂音 。
感染性心内膜炎有时候症状不典型 ， 查体若发现心脏瓣膜杂音 ， 伴有发热 ， 警惕是否为感染性心内膜炎 ， 需进一步规范专科治疗 。
2. 规范的进行血培养
该病例一开始收入消化科 ， 血培养不规范 ， 仅仅单次培养后即开始使用抗生素 ， 易导致诊断困难 ， 耽误规范治疗时间 。
3. 针对性的进行药敏试验及进一步 规范抗感染治疗
该病例药敏试验完整度不够 ， 当回过头要求加做药敏试验时 ， 该细菌已经被丢弃 ， 导致缺少青霉素药敏、庆大霉素的药敏分级、以及缺少新一代氨基糖苷类药敏 ， 不完整的药敏试验 ， 会导致抗生素选择上的被动 。
4. 住院期间并发症（心衰、肾衰、大血管出血及缺血事件）的监测、处理以及手术指征的把握（瓣膜置换、赘生物切除 ， 脾切除术）； 出院后规范定期随访 。
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本文作者：周健 浙江医院 心内科医师
题图来源：站酷海洛
参考文献（上下滑动查看）
1. Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis. European Heart Journal 2015;36:3075-128.
2. Baddour, Larry M, Wilson, Walter R, Bayer, Arnold S, et al. Infective Endocarditis in Adults: Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of Complications: A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association.[J]. Circulation, 2015, 132(15):1435-86.
3. 中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 成人感染性心内膜炎预防、诊断和治疗专家共识 [J]. 中华心血管病杂志, 2014, 42(10):806-816.
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