白细胞|误诊率高达70%的疾病，要不要了解一下？
引言
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图|网络
【白细胞|误诊率高达70%的疾病，要不要了解一下？】在门诊第一次见到小陆的时候 ， 她已经是一副心力憔悴的模样 。 根据她自己的说法 ， 这半个多月来简直是噩梦般的日子——反反复复地发烧 ， 辗转于各大医院的不同科室 ， 各种抽血检查做了一轮 ， 钱花了不少不说 ， 工作也耽误了 ， 然而还是迟迟不见好......
接下来我们一起从她的视角 ， 来回顾一下这半个多月来的“心路历程” 。
某社区医院
半个月前小李开始出咽喉痛、流鼻涕 ， 她觉得应该是感冒了 ， 到家里附近的社区医院就诊 ， 医生诊断为“上呼吸道感染” ， 开了一些感冒药 ， 嘱咐她多喝水 。
某医院发热门诊
服用感冒药以后小陆的流鼻涕和喉咙痛的症状较前有所缓解 ， 但开始出现发烧 ， 体温最高能到39.5°C ， 自己吃了退烧药体温能降下来 ， 但是药效一过又上去了 。 反复这么烧了2天 ， 加上新冠疫情的阴霾仍未散去 ， 她自己也感到有些害怕 ， 到医院的发热门诊抽了血 ， 也检测了核酸 。 结果回报新冠抗体和核酸均为阴性 ， 血常规白细胞轻度下降 ， 发热门诊的医生考虑普通的病毒性上呼吸道感染 ， 给她开了一些退热药让她回去观察 。
某医院呼吸内科
排除新冠肺炎让小陆暂时松了一口气 ， 但是每天起起落落的体温还是把她折腾得痛不欲生 ， 每天服用退热药以后的大量出汗让她精疲力竭 ， 更糟糕的是 ， 本来有所缓解的喉咙痛再次加重 ， 吞咽和触碰咽喉部都会带来一阵钻心的疼痛 。 又坚持了几天以后 ， 她实在无法忍受 ， 又一次到医院就诊 。 这次她挂了呼吸科 ， 医生帮她开了肺部CT和血常规、C反应蛋白等检查 。 肺部CT结果并没有看到异常 ， 但血常规显示白细胞轻度升高 ， C反应蛋白也有明显升高——提示可能存在细菌感染 ， 这次医生给她开了头孢类抗生素 。
某医院耳鼻喉科
眼看医生开的3天头孢已经吃完了 ， 小陆的体温仍然忽高忽低 ， 早上还好好的 ， 过了午后体温就开始逐步往上走；更加折磨人的是 ， 喉咙一点都没好转 ， 痛得连脖子都肿了 。 万般无奈之下 ， 她又来到医院复诊 。 呼吸科的医生考虑是是不是存在化脓性咽炎的问题 ， 推荐她再到耳鼻喉科看看 。 耳鼻喉科的大夫帮她做了一个喉镜 ， 并没有在咽喉部看到严重的病变 ， 于是建议她到内分泌科进一步就诊......
历经半个多月 ， 辗转了多个科室 ， 当身心疲惫的小陆坐在我面前时 ， 她心里仍是充满疑虑 ，为什么发烧、咽喉痛还和内分泌扯上关系了？
听完了她的讲述 ， 我已经心里有数了 。 先做了一个简单的查体：甲状腺轻度肿大 ， 质地较硬 ， 双侧均压痛明显 。 随后给她开具了甲状腺彩超、动态血沉和甲功六项等检查 。
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甲状腺彩超报告 图|作者
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甲功六项结果 图|作者
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动态血沉结果 图|作者
结果回报之后 ， 结合小陆的起病经过、体格检查 ， 困扰她半个月的问题终于得到了确诊：亚急性甲状腺炎 。
正文来了
1
为什么会得亚甲炎？
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自身免疫反应造成甲状腺细胞的损伤 图|网络
本病的病因尚不明确 ， 多由病毒感染或病毒感染后变态反应引发 。 多种病毒如流感病毒、柯萨奇病毒、腮腺炎病毒与本病有关 ， 患者血液中通常可检出这些病毒的抗体 。
一种比较公认的假设认为：该病可能是由一种亚临床病毒感染造成的 ， 该病毒感染提供一种抗原(来源于病毒本身或病毒诱导的宿主组织损伤) ， 而该抗原特异性地与巨噬细胞上的HLA-B35分子结合 。 形成的抗原-HLA-B35复合物激活细胞毒性T淋巴细胞 ， 该T淋巴细胞随后会损伤甲状腺滤泡细胞 ， 因为甲状腺滤泡细胞的部分结构与感染相关抗原相似 。
以上这一大段看不懂？没关系 ， 咱翻译成人话：
我们的身体就像一个城市 ， 这个城市里每天都会有毛贼、匪徒等破坏分子的入侵 ， 相应的 ， 也会有保安、警察和特种部队等防卫力量来守护城市的安全 。
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特种部队 图|网络
有一天 ， 几个入侵的匪徒（ 病毒）被巡逻的保安发现（ 抗原提呈细胞） ， 保安迅速报了警 ， 并将强盗的藏身地点和样貌特征报告给警方( 免疫系统) 。 接下来装备精良的特种部队（ 细胞毒性T淋巴细胞）出动了 ， 根据保安提供的信息 ， 经过一场激烈的战斗 ， 成功地把匪徒消灭殆尽 ， 守卫了城市的安宁 。
绝大多数的情况下 ， 剧本上演的都是这种正义战胜邪恶的美好结局 。 然而 ， 在某些特殊情况下 ， 当匪徒已经被全部铲除了之后 ， 特种部队意外地发现 ， 附近的围观群众中竟然有几个人长得跟这伙匪徒有几分相似 ， 于是杀红了眼的士兵们不由分说一阵扫射将他们统统打倒......这些无辜躺枪的围观群众 ， 就是我们的 甲状腺细胞 。
2
亚甲炎的临床表现？
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亚甲炎的常见症状 图|网络
亚甲炎发病前1～3周常有感冒症状 ， 如畏寒、乏力、全身不适、咽喉痛等表现 ， 初期表现为颈部疼痛、乏力、全身不适、发热等上呼吸道感染的症状 ， 继而出现 甲状腺肿大和 局部疼痛 ， 疼痛可放射至耳部、下颌 ， 咀嚼和吞咽时疼痛加重 ， 并可出现 怕热、多汗、心慌等甲亢症状 ， 本病大多持续数周或数月 ， 可自行缓解 ， 但可复发 ， 少数患者可迁延1~2年 。
记住一句话：感冒后如果出现反复发热合并颈部疼痛、怕热、心慌等症状 ， 应考虑亚甲炎可能 。
3
亚甲炎如何治疗？
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1.一般治疗：（1）少食多餐 ， 避免暴饮暴食 ， 营养均衡、合理膳食 。 （2） 保证睡眠、注意休息、避免劳累、减少不良刺激、保持良好的心态 。
2.抗炎治疗：轻症可选用布洛芬、对乙酰氨基酚、塞来昔布等非甾体解热镇痛药 。 如服药3日后症状改善不明显 ， 尤其颈部疼痛剧烈合并发热的患者 ， 排除激素禁忌证后 ， 建议使用 糖皮质激素 ， 如泼尼松20-40mg/d ， 症状可迅速控制 ， 体温下降 ， 疼痛消失 ， 甲状腺结节也很快缩小或消失 。 症状控制后持续1-2周可逐渐减量 ， 疗程1-2月 。
3.对症治疗 。 典型的亚甲炎病程中会经历甲亢期-甲减期-恢复期三个阶段 ， 可根据不同阶段的症状给予对症治疗 。 针对心悸、怕热、多汗等甲亢症状：予 普萘洛尔控制症状；在甲减期有乏力、畏寒、浮肿等症状的 ， 予 左旋甲状腺激素补充 。
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小编有话说
内分泌科张志军主治医师
为什么亚甲炎误诊率这么高
亚甲炎的诊断并不困难 ， 一般来说根据上呼吸道感染前驱症状、甲状腺部位的疼痛或压痛 ， 结合甲状腺彩超、血沉和甲功的检查结果就能做出临床诊断 。 但是不管从文献报告和还是临床实践来看 ， 亚甲炎的误诊率往往可高达30-70% 。 临床上我们内分泌科医生最终确诊的亚甲炎患者 ， 往往是“二手”甚至“三四手”的病人 ， 例如前文中的小陆 ， 就是辗转了四个科室才最终得到确诊 。
亚甲炎误诊率一直居高不下的原因 ， 小编认为主要有以下几个原因：
1. 亚甲炎临床症状不典型 ， 易混淆 。 由于亚甲炎发病前常有发热、咽痛等上呼吸道症状 ， 所以随后出现的颈部疼痛常被误认为是扁桃体炎或是咽喉炎 ， 发热的症状也极易被误认为是感染尚未控制导致的 。
2. 缺乏详细的病史和体格检查 。 目前各个大医院的门诊医生每天需要接诊大量的病人 ， 每个病人的诊疗时间不足5分钟 ， 没有足够的时间去询问患者的详细发病经过和进行相应的体格检查 。 实际上 ， 绝大多数的亚甲炎患者甲状腺触痛很明显 ， 只要做一下甲状腺触诊 ， 就能发现端倪 。
3. 亚甲炎并不常见 ， 发病率较低 。 虽然对于内分泌科专科医生来说 ， 亚甲炎并不陌生 ， 但是根据国外的文献报告 ， 亚甲炎的年发病率在12.1/10万 ， 也就是每年人群中大概只有万分之一的人会得这个病 ， 较低的发病率导致了大多数的临床医生对它的诊治经验不足 。
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注：部分图片源于网络 ， 侵删 。
编辑：弘爱内分泌张志军
“ 碘”亮生活丨中国居民补碘指南解读（2018）
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