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医学界心血管频道|肾血管性高血压，手术vs吃药谁更好？最新策略来啦！( 二 )


此外 ， 不常见原因有：血栓、栓塞；主动脉夹层累积；外伤；先天性肾动脉发育异常；结节性多动脉炎、白塞式病；放射治疗后疤痕、周围组织肿瘤以及束带压迫等 。
RAS常见诊断手段主要有超声、CT、MRI和肾动脉造影术 。 不同辅助检查诊断疾病的敏感度和特异度不同：超声 ， 狭窄程度超过60%的敏感性大于85% ， 特异性92%；增强CT ， 敏感性高于90% ， 特异性为97%；MRA：敏感性在88%-100% ， 特异性在71%-100%；增强MRA：敏感性和特异性分别为97%和85% 。
肾动脉造影目前被认为是诊断RAS的金标准 ， 造影的指征主要有：临床有RVH；缺血性肾病；不稳定性心绞痛 。 三者之一存在加上以下任何一个条件：非侵入性检查提示一侧肾动脉狭窄＞50% ， 或者有明显的血流动力学改变；高血压发现在30岁以前或50岁以后；肾脏缩小 ， 肾功能受损 ， 特别是使用ACEI治疗的患者 。
目前国内还有采用IVUS诊断肾动脉狭窄病因和指导治疗 。 功能学评估目前还没有特别准确的方法 ， 目前主要采用的有RAAS激活评估 ， 肾功能评估和血流动力学评估 。 肾动脉压力梯度/FFR评估RAS导致的肾血流减少、肾实质损害的病理改变 ， 具有较好的诊断价值 。 国内还有中心在开展肾动态显像（CRS） ， 刘教授所在中心目前在开展NCE-MRA联合CRS来诊断RVH ， 其阳性预测值有一定的意义 。
肾血管性高血压的治疗
RVH的治疗目标是中断病因作用 ， 显著降低高血压程度及其并发症 ， 防止或延缓进入缺血性肾病 ， 避免演变为终末期肾病 。
1.病因治疗
如动脉粥样硬化的病因治疗主要是针对危险因素 ， 包括戒烟、降脂、控制血压 ， 抗血小板和降糖治疗等 ， 重点是降脂治疗 。 而对于大动脉炎 ， 多数指南推荐初始治疗为糖皮质激素 。 长期泼尼松治疗可能稳定甚至逆转RAS ， 阻止炎症对肾血管的进一步损伤 ， 有助于改善肾功能 ， 减轻RVH等 。
2.降压药物
1）钙离子拮抗剂（CCB）：治疗RVH安全有效的药物；
2）β受体阻滞剂：对RVH降压疗效欠佳 ， 应采用联合用药治疗；
3）利尿剂在单侧RAS引起的高血压不使用 ， 在双侧RAS ， 高血压特异性表现为水钠潴留 ， 容量扩张 ， 使用利尿剂可以降低血压 。
4）RASI的应用：目前存在争议 。 对单侧RAS所致的肾素依赖性高血压 ， 能有效地控制高血压 ， 改善健侧肾的代偿机制；对于双侧或独肾的肾动脉狭窄者 ， 一般禁用ACEI/ARB类药物 。 但也有报道 ， 对单侧RAS患者 ， 也可能出现肾功能下降 ， 患肾损害进一步加重 。
3.介入治疗
治疗RVH ， 应采用药物治疗还是介入治疗 ， 目前尚无定论 。 2017年ESC指南指出 ， 肾动脉狭窄引起的高血压患者 ， 不推荐积极介入治疗 ， 除非出现以下情况：
1）肾功能受损的FMD患者；
2）突发性肺水肿患者；
3）充血性心力衰竭患者 ， 尤其是左心室功能不全的患者；
4）双侧RAS ， 无明显肾萎缩 ， 伴急性少尿性肾衰 。
而在2019年ACC指南中则推荐 ， 对于动脉粥样硬化所导致的肾动脉狭窄 ， 且合并以下指证的可以考虑介入治疗 。
1. 心脏不稳定状态：一过性肺水肿伴严重高血压；
2. 顽固性（难治性）高血压；
3. 快速进展性缺血性肾病等情况 。
介入治疗禁忌证主要有：
1）患侧肾脏已明显萎缩 ， 长径＜7cm和（或）肾内段动脉阻力指数＞0.8；
2）患者已有明确的对比剂过敏史或胆固醇栓塞史；
3）伴严重疾病 ， 预期寿命有限或无法耐受经皮介入治疗；
4）病变肾动脉的解剖结构不适合经皮介入治疗；
5）病变肾动脉解剖结构虽然适合经皮介入治疗 ， 但支架置入后可能会严重影响其他重要的后续治疗 。
4.外科手术
包括动脉重建手术和肾切除术 。 外科血管重建的指征包括：肾实质正常的肾动脉闭塞 ， 合并动脉炎的RAS肌纤维发育不良引起的不能通过球囊成形术治疗的分支血管疾病 ， 支架术后再狭窄或者同时行大动脉的外科治疗（腹主动脉瘤修复或腹主-髂动脉疾病） 。


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