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必备|肾?内科医生值班必备 | 5 个常见急诊处理方案

高钾血症
此类病人是在肾内科夜班时最常见的急诊之一 ， 是必须掌握的技能：一般正常血钾的范围为：3.5～5.5 mmol/L 。 当我们看见血生化里血钾这一栏时 ， 应该首先具备判断血钾高低的能力 ， 以及它升高到多少 ， 需要紧急处理 。 并结合临床病人的情况 ， 例如：病人是否出现乏力、手脚麻木感、心慌等不适 ， 心电图是否出现窦性心动过缓或高耸宽大的 T 波或其他严重心律失常等 。
一般来说 ， 血钾在 5.5～6.0 mmol/L ， 我们首先选择药物降钾（无尿的透析病人除外） ， 具体方案：
（1）呋塞米 20～40 mg 口服或静脉注射（根据病人的实际情况）；
（2）葡萄糖酸钙 10 mg iv（拮抗高钾对心肌的抑制作用）；
（3）10% 或 25% 葡萄糖液+普通胰岛素 ， 具体用量比例为葡萄糖：普通胰岛素 = 4~6：1 ， 糖尿病病人可以选择6：1 ， 大部分病人都选择4：1 的比例进行配置 。
（4）静脉滴注碳酸氢钠液 ， 一般 125～250 ml 。
（5）口服聚磺苯乙烯（降钾树脂） ， 15～30 g ， 一日 2 次 。 以上均为常用的药物降钾方案 ， 对于无尿的透析病人或血钾＞6.5 mmol/L 病人 ， 建议首选血液透析降钾治疗 。
至于血钾 6.0～6.5 mmol/L ， 是选择药物降钾还是选择血液透析 ， 根据实际情况决定 ， 因为血钾＞6.0 mmol/L 后 ， 尤其是老年有基础疾病患者 ， 一切皆有可能 ， 需向家属告知病情 ， 发生心脏骤停的风险还是很高的 。
除了药物和血液透析治疗 ， 与病人家属的病情告知也非常重要 ， 一定要强调高钾会引起心脏骤停、严重心律失常 ， 病人很有可能说没就没了 ， 因为太多的肾内科病人死于高钾了 。 及时下病重或病危通知单 ， 并及时书写病程记录 ， 如果可以的话 ， 书写一个抢救记录也不为过 。
还有一些其他具体的操作 ， 如：给病人安排心电监护 ， 实时监控病人的病情 ， 特别是心率的情况；药物或血液透析后 ， 及时复查血钾 ， 根据血钾的下降情况 ， 决定下一步方案 ， 临床情况 ， 千变万化 ， 古怪离奇的事情都有可能发生 ， 也许你积极的药物降钾之后 ， 病人的血钾纹丝不动的都有可能 ， 也许你安排了血液透析之后 ， 复查病人的血钾仍然＞6 mmol/L ， 这些情况都是有可能的 ， 所以高钾病人需要动态监测 ， 这个也是很重要的 。
处理完高钾之后 ， 等你有时间了 ， 你应该好好找找病人为什么高钾的原因 ， 有些 CKD 病人是因为短期内食用了大量含钾食物或药物（如螺内酯）等 。
严重代谢性酸中毒
此种情况应该是和高钾血症几乎并行的并发症之一了 ， 互相恶化 ， 两者好比难兄难弟 ， 都能直接危害病人的生命 。
夜班中我们会收取一些白天没有入院或者夜间急诊入院的病人 ， 多半都是病情严重的病人 ， 如果看见病人上气不接下气 ， 特别是出现大口大口呼吸 ， 十有八九就是出现了我们常说的代谢性酸中毒 ， 而且估计已经很严重了 。
下一步如何应对 ， 就是我们夜班医生需要做的了：首先拿出我们的宝贝听诊器 ， 听一听病人的双肺呼吸音 ， 简单评估病人的肺部情况 ， 接着就是完善血气分析了 ， 通过血气分析 ， 对病人的酸碱情况进行评估 ， 首先看 PH 值 ， 看是否超出了正常范围 ， 正常人体动脉血 pH：7.35～7.45 ， 如果病人的 pH 没有超出正常范围 ， 说明机体还处于代偿阶段 ， 如果出现了明显的降低 ， 超出了正常下限 ， 就说明病人进入到失代偿阶段 。
我们在肾内科常见的酸中毒 ， 一般都是代谢性酸中毒为主 ， 所以下一步我们需要看血气分析上的剩余碱（BE）、实际 HCO3 - ， 这会给我们提示很多 ， 如果剩余碱明显负值或实际 HCO3 -明显下降 ， 这就告诉你出现明显的代谢性酸中毒了 ， 如果有时间和条件 ， 可以具体计算一下阴离子间隙的数值 ， 看是升高还是正常 。
接着就是补碱的开始了 ， 具体需要补碱多少 ， 这个是很难掌握的事情 ， 虽然有公式计算 NaHCO3 =（预计 HCO3 —实际 HCO3 -）×0.4×体重（kg） ， 但一切都需要以实际出发 ， 采取边补边复查的方法 ， 就是经验性的补充 125～250 mL 碳酸氢钠液后 ， 1 小时后复查血气分析 ， 评估代谢性酸中毒纠正的程度 ， 虽然有些麻烦 ， 但这是最实用的办法 ， 当然也需要结合病人的症状 ， 如呼吸是否有一定改善等 。
急性心力衰竭
夜班时 ， 我们最常遇见的急诊之一 。 此类病人多半是一些透析老病人或病情重一直拖延不治疗的病人 ， 病人给我们的第一印象就是躺不平 ， 气促 ， 查体可见的颈静脉怒张、下肢水肿等 。 处理的第一要务就是减轻心脏负荷和水钠潴留等 ， 心衰的诊治一般都是在心内科学习到的 ， 包括：强心、利尿、扩管等 。
但肾内科的处理要调整一下顺序 ， 即利尿、强心、适当扩管 。 根据不同的情况有不同的处理 。 如果遇见老的透析病人 ， 病人已经是没有尿了 ， 我们能做的就是最好能够立即开始血液透析 ， 改善病人的水负荷 ， 但一般情况下 ， 我们需要通知我们的二线医生 ， 通知护士准备透析机 ， 以及谈话告知等 。
【必备|肾?内科医生值班必备 | 5 个常见急诊处理方案】在这个过程中 ， 我们可以做的就是让病人采取端坐位、吸氧、心电监护 ， 并根据病人病情给予适当的使用西地兰 0.4 mg 强心治疗 ， 如果效果不佳的 ， 还可以使用扩管药物 ， 如硝酸甘油、硝酸异山梨酯类等泵入 ， 减轻心脏的负荷 ， 如硝酸甘油注射液静脉泵入 ， 开始速度为 5ug/min ， 如何配置 ， 这个也是平时自己需要记录在小本子上的 ， 以硝酸甘油注射液 1 mL：5 mg 为例 ， 可以使用盐水 48 mL+2 mL 硝酸甘油注射液 ， 计算后每 mL 中含有 0.2 mg 硝酸甘油 ， 即 200ug ， 按 5ug/min 开始 ， 就相当于我们配置的浓度以每小时 1.5 mL 泵入 。
可以根据病人的病情 ， 逐渐加量至 10ug/min ， 15ug/min 等 ， 具体情况具体分析 。 如果大家对呼吸机掌握的很好的话 ， 还有一招就是使用无创呼吸机进行治疗 ， 这种方法一般在急诊科使用的比较多 。
以上的简单处理也只是能够暂时扛住 ， 最终还是得靠血液透析 ， 所以更关键的是如何评估病人心力衰竭的程度以及协调上级医师或住院总医院以及护士老师来的重要 ， 速度快 ， 可能 1 小时内可以上血液透析治疗了 ， 如果动作不麻利 ， 可能 3 个小时都很难上血液透析治疗 ， 那时候你就变得很被动了 ， 病人发生更严重的病情变化的风险就高很多了 。
如果病人只是一般的 CKD 或者慢性肾炎病人 ， 都是有尿的病人 ， 一般情况下 ， 给予呋塞米注射液 40 mg 静脉注射 ， 还是可以起到很好的利尿效果的 ， 作用不佳 ， 可以重复给药或静脉持续泵入（20～40 mg/小时）治疗 。
肾穿刺活检后大出血
肾内科最常操作的有创操作就是肾活检了 ， 一般情况下 ， 在 B 超引导下进行操作 ， 相对还是很安全的 ， 但也有一些例外或一些特殊情况 ， 引起肾周大血肿或持续性出血等 。
一般肾活检病人出血的高峰期是在肾活检后 6 小时 ， 如果是下午进行的肾活检 ， 很有可能就会在晚上 10 点左右达到高峰 ， 我们对肾活检的出血情况 ， 一般可以通过几方面进行评估 ，
（1）肾周血肿是否持续增大（动态监测 B 超）；
（2）病人是否出现如腹部症状（腹痛）、腰痛 ， 血尿持续加重 ， 以及出血的表现（乏力 ， 怕冷 ， 血压下降 ， 心率变快等） 。
（3）血红蛋白的变化（动态监测血常规） 。 对于一般的小血肿 ， 加强局部制动及使用止血药物（凝血酶针、酚磺乙胺等） ， 一般都能控制住出血；对于出现肾周大血肿 ， 甚至已经出现髂窝处明显大血肿的病人 ， 需及时动态监测血常规 ， 并加强使用止血药的同时 ， 需做好备血（输血）的准备 ， 以及使用血管加压素药物 ， 如垂体后叶素注射液 ， 可考虑以 5~6u/h ， 持续静脉泵入 ， 使用 12～24 小时 ， 如果病人存在严重高血压等 ， 可考虑同时泵入硝酸甘油 ， 两者互相调节 。
以上方法均无效的话 ， 下一步势必要考虑行介入造影肾血管栓塞治疗了 ， 这个已经是一个一线值班医生无法掌控的程度 ， 必定需要上级医院在场亲自指导 ， 不过此种情况 ， 遇见的很少 。
股静脉、颈静脉穿刺导管渗血、动静脉内瘘处渗血
一般的处理原则是穿刺导管处给予适当加压包扎止血 ， 大部分的渗血均可得到控制 。 如是动静脉内瘘处渗血 ， 还需多留意内瘘的震颤和杂音 ， 不能因为按压止血而导致内瘘的闭塞 ， 需要灵活掌握 ， 如果局部按压无法止血 ， 建议电话联系置管医生或手术医生 ， 了解当时置管或手术情况 ， 方才能对症处理 。
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