漠视规章敷衍了事，回顾中国民航8265号机1975年塘坝空难
规章制度无人遵守 ， 放行标准形同虚设
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【漠视规章敷衍了事，回顾中国民航8265号机1975年塘坝空难】中国民航标志
1975年7月25日8时49分 ， 一架隶属于中国民航成都管理局第十七飞行大队的运-5甲型轻型运输机（注册编号B-8265 ， 1960年从南昌320厂出厂交付给民航成都管理局执管 ， 至事发时机龄15年 ， 属于中年机 ， 原编号8265 ， 1974年中华人民共和国恢复国际民航组织席位后改为B-8265）从重庆白市驿机场起飞 ， 该机刚刚完成活塞-5型活塞引擎的换装工作 ， 新引擎刚装上飞机 ， 自然要进行针对引擎磨合的试飞 。 当天B-8265号机进行的就是这样的试飞 ， 按照飞行计划 ， 引擎磨合飞行的路线为重庆白市驿机场——南充火花机场——成都双流机场——重庆白市驿机场 。
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正在进行飞行任务简报的中国民航运-5机组
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本厂长绘制的中国民航B-8265号运-5甲运输机二视图
飞机上有3人 ， 分别是左座机长（天气标准2/0）、右座教员（第十七飞行大队某中队长 ， 天气标准1/2）和报务员 。 一趟引擎磨合飞行 ， 就出动一个机长和一个具有教员资质的中队长 ， 足见成都管理局第十七飞行大队对这次试飞的重视（也算是一个传统） 。
B-8265号机起飞后起初飞行顺利 ， 一路上天气晴好 ， 航路能见度极佳 ， 是个适合飞行的好天气 。 12时42分 ， 该机在经停南充后顺利的在成都双流机场（今成都双流国际机场）降落 。 机组下机 ， 签了过站手续、在机场食堂用了午饭并进行了一定时间的午休 ， 养足了精神 。 原计划15时整从成都向重庆返航 。 但机务表示B-8265号机需要更换一批引擎管路 ， 顺便还要等待一批搭乘B-8265号机返回重庆的器材 ， 起飞时间被推迟了半个多小时 。
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80年代的成都双流机场老照片
15时35分 ， 双流机场塔台终于通知早就在起机线等候的B-8265号机 ， 可以起飞 。
双流塔台：“8265 ， 可以起飞 。 ”
机组：“收到 ， 8265起飞 。 ”
……
机组：“成都 ， 8265起飞了 。 ”
成都区调：“8265 ， 上升到1500米云上飞行 。 ”
机组：“1500米云上 ， 8265明白 。 ”
……
15时43分——
机组：“成都 ， 8265飞行高度1500米 ， 能见飞行 。 ”
成都区调：“收到 ， 8265 ， 上升到1800米 。 ”
机组：“上升到1800米 ， 8265明白 。 ”
……
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本厂长绘制的中国民航B-8265号运-5甲运输机细节1
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本厂长绘制的中国民航B-8265号运-5甲运输机细节2
15时46分——
机组：“成都 ， 8265飞行高度1800米 ， 云中飞行 。 ”
成都区调：“8265 ， 保持1800米飞行高度 。 ”
机组：“保持1800米 ， 8265明白 。 ”
此时成都区调室里的人都没料到 ， 这成为他们和B-8265号机机组最后的通话记录 。
16时09分——
成都区调：“成都呼叫8265 ， 报告你们的位置——”
……
成都区调：“成都呼叫8265 ， 听到请回答——”
……
成都区调：“8265 ， 成都呼叫 ， 听到请回答——”
……
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本厂长绘制的中国民航B-8265号运-5甲运输机细节3
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本厂长绘制的中国民航B-8265号运-5甲运输机细节4
B-8265号机失联了！
成都区调一直呼叫到16时27分 ， 依旧没有得到B-8265号机机组的任何回应 ， 坐不住的成都区调电话联系空军动用雷达帮助寻找 。 成都军区空军指挥部立即下令雷达开机寻找B-8265号机的雷达信号但依旧渺无音讯——
直到17时整 ， 成都区调接到了成都军区空军指挥部的电话：“接到地方报告 ， 发现8265号机已经坠入简阳县塘坝公社水库（今简阳市三合镇塘坝村——其水库库区如今是四川比较有名的钓鱼场所） 。 ”
……
当B-8265号机最终从塘坝公社水库中被打捞起来时已经面目全非 ， 扭曲成了一堆废铁 ， 3名机组成员依然端在驾驶舱中 ， 早已没了生命体征 。 酿成了一起一等飞行事故 。
来自民航成都管理局的调查组在次日抵达了事故现场 ， 根据现场目击群众的描述：坠机当天 ， 16时候天开始下雨 ， 而且不到十分钟雨势就变成暴雨 ， 他们看到一架“有两个翅膀的飞机”以100米左右的飞行高度飞到了水库的山凹 ， 绕着山腰转了大半圈 ， 飞行速度很慢 ， 高度也逐渐降低 ， 最低降到了10米左右 ， 但很快为了避免撞上飞行航线上的一座20米高的小山包 ， 飞机又向上冲了一下 ， 并听到一声清晰的爆炸声 ， 机头发动机的排气管冒出一股黑烟 ， 随后飞机就向左倾斜并很快一头坠入了水库中 。
……
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塘坝村和塘坝水库
由于B-8265号机没有安装飞行数据记录器和驾驶舱语音记录器 ， 调查组只能从机体残骸和航路天气记录以及目击者证词来还原B-8265号机的最后航迹 。
根据机体残骸和引擎残骸的检查 ， B-8265号机体在坠毁前没有结构性损坏 ， 所有损坏都是机体与水体接触所造成的 。 油箱和滑油箱破裂 ， 部分燃油和滑油流入水库（造成水体污染） ， 无法验证油品质量 ， 但抽样留在双流机场的和加入B-8265号机同批的燃油和滑油 。 引擎残骸分解显示：这台引擎有放炮和爆缸现象 ， 但根据现场目击群众反映 ， 在飞机的飞行高度下降到10米的时候飞机曾经有个强行爬升动作 ， 但向上跃升后不久他们就听到了引擎的一声爆炸并目击了排气管冒黑烟 。 驾驶舱残骸检查也显示：飞机的油门此时处在全速档位 ， 高度表停在了10米的位置 。 调查组相信爆缸和放炮是由于此时此刻机组在发现与前方20米的小山包有相撞危险时 ， 紧急加油门拉杆试图上升高度 ， 但因拉杆过猛导致引擎爆缸和飞行姿态的失速 。
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运-5机头安装的活塞-5引擎 ， 拍摄：BATIGOAL
调查组查阅了当天的航路天气情况有了新的发现：当天16时后飞机的航路上一团带强对流的积雨云迅速形成 ， 根据航路还原显示B-8265号机于16时07分飞入了这片积雨云 ， 调查组相信：强烈的下降气流迫使飞机的飞行高度急剧下降 ， 此后飞机一直在积雨云中飞行 。 机组想急于脱离雷雨区 ， 被迫将飞行高度保持在100米的高度沿山区做机动飞行 。 但没想到天气越来越恶劣 ， 雨越下越大 ， 能见度也越来越差 ， 为了保持目视 ， 机组被迫将飞行高度一降再降 ， 最终在飞到简阳县塘坝公社水库库区时飞行高度降到了可怕的10米 ， 接下来就是目击群众描述情况发生了 。
最终 ， 调查组得出了B-8265号机塘坝空难的原因：
本次事故的直接原因是：B-8265号机机组思想麻痹 ， 处置不当 。 机组以为来时天气晴好 ， 回去时的天气也不会差到哪里去 ， 没有考虑飞来的航线与回去的航线相差30° ， 以及四川地区夏季午后天气变化快的特点 ， 因而起飞前机组没有详细研究航路天气 ， 只是拿上天气报告就走了 。 对航线预报有1~4个浓积云和积雨云、局部地区有雷暴的情况根本没有引起重视 。 按照规定 ， 不允许进入浓积云和积雨云 。 但由于机组思想麻痹 ， 缺乏雷雨飞行的思想准备和遇到雷雨时的飞行方法 ， 对雷雨的强度、范围和移动方向心中无数 ， 因而进入雷雨区后 ， 没有及时采取180°转弯退出 ， 而是在强烈的雷雨活动区进行危险的钻山沟飞行 ， 企图脱离雷雨区失败而发生了机毁人亡的事故 。
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对航空安全威胁较大的积雨云
放行把关不严 ， 组织指挥不当 ， 是造成这次事故的重要原因：B-8265号机本次飞行属于磨合新装的引擎的磨发飞行 ， 本应严格掌握放行标准 ， 在好天气条件下进行 。 按当天航线天气预报 ， 航路有1~4个浓积云和积雨云 ， 局部地区有雷暴 ， 对于运-5这样的轻型运输机的飞行并且又是磨发飞行 ， 是不应该放飞的 。 而只根据机组口头汇报南充至双流能见飞行 ， 天气是好的 ， 又仅仅看了一下15时整航路几个点的天气实况就认为天气是好的而轻率的批准B-8265号机的放行 。 飞机起飞后 ， 值班首长不在调度室 ， 值班调度副主任也擅自离开值班岗位 ， 值班调度员也没有作任何的指挥方案 。 当B-8265号机机组在15时46分报告云中飞行时调度员并没有做出实质性的指示 ， 属于消极指挥飞行 。
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废弃的中国民航运-5 ， 拍摄：BATIGOAL
最后 ， 调查组总结出了3点教训：
1、加强飞行的组织指挥 。
严格按照飞行条例、指挥工作细则和规章制度组织实施飞行 ， 值班首长应该坚守岗位 ， 切实把好放飞关 。 遇有复杂天气时 ， 应组织指挥调度、飞行和气象人员需共同研究天气 ， 正确决定放飞 。 在飞行实施过程中 ， 要随时掌握飞行动态 ， 主动实施指挥 。 各级指挥调度部门 ， 要主动了解情况 ， 搜集资料 ， 及时向首长提出正确建议 。
2、认真做好飞行前准备 。
B-8265号机塘坝空难和其他事故都有这个教训 ， 由于思想麻痹 ， 准备不认真 ， 遇到复杂情况不能正确处置 ， 从而导致事故的发生 。 因此 ， 要从最复杂、最困难的情况出发 ， 做好充分准备 。
3、飞行中遇有雷雨时 ， 应及时采取措施脱离雷雨区 。
当不能绕飞时 ， 应该根据当时的油量确定返航或到备降机场降落 。
B-8265号机性能数据
机型：运-5运输机
乘员：机组2人+载员14人
长度：12.69米
翼展：18.18米
高度：5.35米
空重：3367千克
最大起飞重量：5250千克
最大商载：1500千克
发动机：一台活塞-5型星形活塞发动机 ， 单台1000马力 。
经济巡航飞行速度：160千米每小时
最大航程：845千米
实用升限：4500米
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