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血小板|什么时候输血小板？等了20年的专家共识，终于等到了！

来了！来了！终于来了！
大家有没有发现 ， 很多重症患者输注血小板后 ， 复查血小板并没有上升 ， 反而下降！
什么时候需要输注血小板 ， 这个问题比较复杂 。
《内科学（第九版）》633页写的输血适应症：血液成分减少 ， 机体无法代偿 ， 进而影响脏器功能乃至生命时 ， 不得不输血 。
这个说法很科学 ， 但是大多数医生看完都是一脸茫然 ， 没法操作 。
卫生部2000年制定的《临床输血技术规范》 ， 可被视为我国第一部输血指南 ， 里面提到血小板输注指征：血小板减少所致的出血 。
太笼统 ， 且不能指导医生尽早输血 。
万方医学网查到2000年的《临床输血技术指南—内科输血指南》 ， 里面提到血小板输注指征：
血小板计数>50×109/L ， 一般不需输注 。
血小板计数（10-50）×109/L ， 根据临床出血情况决定 ， 可考虑输注 。
血小板计数9/L ， 应立即输血小板防止出血 。
预防性输注不可滥用 ， 防止产生同种免疫导致输注无效 。 有出血表现时应一次足量输注 。
首先 ， 这部指南太老了；其次 ， 不严谨 ， 请问血小板（5-10）×109/L怎么办？
临床医生需要知道什么时候输注血小板是科学的 ， 并且同时需要这种操作可以避免医疗官司！
终于 ， 2020年发布了血小板减少诊疗专家共识 。
版本1：全军重症医学专业委员会+中华医学会检验医学分会发布的《中国成人重症患者血小板减少诊疗专家共识》 ， 这个版本相对详细一些 ， 网上可以下载了 ， 今天主要说这部专家共识 。
版本2：中华医学会内科学分会发布的《中国成人血小板减少症诊疗专家共识》 ， 中华内科杂志微信公众号可查看 ， 但是万方医学网还不可以下载 ， 供参考 。
一
血小板减少的治疗
1
病因治疗
病因治疗是前提 。 比如 ， 治疗脓毒症相关的血小板减少 ， 必须要有效地控制感染 。
2
药物治疗
根据病因用药 。 促血小板生成药物可用于治疗骨髓抑制性血小板减少 。 脓毒症时使用血小板生成素能否能够改善预后尚无定论 。
3
替代治疗：输血疗法
▎血小板制剂：我国临床实践中常用的血小板制剂有3种 。
浓缩血小板：从200 mL全血中分离制备的血小板为1单位浓缩血小板 ， 其浓度及纯度高 ， 血小板含量≥2.0×1010个 ， 一般需多袋联合使用 。
混合浓缩血小板：两袋及两袋以上的浓缩血小板汇集在同一血袋内的血小板制剂为混合浓缩血小板 ， 血小板含量≥2.0×1010×混合单位数 。
单采血小板（也叫机采血小板）：采用血细胞分离机从单个献血者循环血液中采集得到的血小板 ， 1个单位单采血小板含量≥2.5×1011个 。 与浓缩血小板相比 ， 单采血小板纯度更高 ， 并可降低同种免疫反应的发生率 。
▎血小板输注分类：
治疗性输注：血小板数低或功能障碍 ， 有出血表现 。
预防性输注：血小板低或功能障碍 ， 但无出血 。 如果不发生致命性出血 ， PTP（输血后紫癜）、TTP（血栓性血小板减少性紫癜）、HUS（溶血性尿毒综合征）和HIT（肝素诱导的血小板减少症）患者禁止预防性输注血小板 。
▎输血指征
一般指征：病情稳定的非出血患者推荐PLT≤10×109/L时进行输注；病情不稳定（如伴有发热或感染等）的非出血患者推荐PLT＜20×109/L时进行输注 。
顺便说一句 ， 病情不稳定 ， 太笼统了 。
版本2：血小板减少引起的危及生命的严重出血均有治疗性输注血小板的适应证（疑问：不危及生命的出血 ， 可以不输注血小板？） 。
预防性输注血小板治疗阈值尚有争论 ， 多数以血小板计数（10-20）×109/L为预防性输注血小板的临界值 。
操作及手术相关指征：
对于拟行中心静脉导管置入术、侵入性操作和一般手术的患者 ， 推荐PLT＜20×109/L时进行输注 。
正在进行ECLS（体外生命维持 ， 比如体外膜氧合和人工肾等）、择期诊断性腰椎穿刺和非神经轴索手术的患者 ， 推荐PLT＜50×109/L时进行输注 。
拟行椎管内麻醉的患者 ， 推荐PLT≤80×109/L时开始输注 。
拟行神经外科或眼科手术的患者 ， 推荐PLT≤100×109/L时进行输注 。
对于活动性出血患者 ， 应维持血小板计数≥50×109/L 。
心胸外科手术患者凝血指标异常并伴随大量微血管出血时 ， 推荐PLT＜100×109/L时开始输注 。
版本2：腰椎穿刺需要PLT≥40×109/L 。 肝脏活检需要PLT≥50×109/L ， 肾活检需要PLT≥100×109/L 。 牙科手术需要PLT≥30-50×109/L 。 一般的大手术需要维持血小板计数≥50×109/L 。
▎输血量
根据病情综合考虑 ， 一般一次输注1个单采剂量（或相当剂量的浓缩血小板） ， 致命的严重出血可以≥2个单采剂量 。
输注后根据效果评估及时调整 。 输注1个单位血小板 ， 理论上可使成人（70 kg）的血小板升高（4-8）×109/L 。
▎血型选择
【血小板|什么时候输血小板？等了20年的专家共识，终于等到了！】首选血型相同 。
如出血危及生命且无同型血小板 ， 可考虑ABO不同型的输注 ， 即次选相容性输注 。 因为每次输血量一般比较少 ， 就是300 mL左右 ， 而人体的血液一般有3000-5000 mL ， 输血引起的不相容抗体 ， 一般患者能够稀释或中和掉 ， 绝大多数患者并无溶血表现 ， 只会表现为直接抗球蛋白试验阳性 。
国外研究发现ABO血型不相容对输注效果并无显著影响 ， 因此 ， 有学者建议对不需要长期输注血小板的患者（尤其是手术患者） ， 可以不考虑ABO不相容对血小板输注效果的影响 。
在紧急情况下 ， 可输RhD血型不相同的血小板 。 若RhD阳性血小板输注给可能怀孕的RhD阴性妇女 ， 推荐使用抗D抗体 。
顺便说一句 ， 很多事尽管是科学的 ， 但是在中国的医患关系下 ， 就成了骚操作 ， 慎重！
但是 ， 作为医生 ， 我们要知道 ， 输注血小板 ， 特殊情况下 ， 不是非要血型相同 。 多学习 ， 避免冲动和误解同行 。
▎输血后评价
血小板输注无效：连续2次接受足够剂量的血小板输注后 ， 血小板计数未见明显增高甚至反而下降 ， 临床出血表现无改善 。
免疫性无效：原因之一是反复输注血小板的患者体内产生血小板抗体 ， 可与再次输入的血小板发生免疫反应 ， 破坏入的血小板 。
非免疫性无效：常见于创伤性凝血病、脾大、DIC等疾病和输注不当引起的血小板过度消耗 。
▲为避免输注不当 ， 需要注意：输血速度要快 ， 以患者可耐受的最快速度输入；输注前要轻摇血袋混匀；未能及时输注的血小板不能放冰箱 ， 可在室温短暂放置 ， 最好置于血小板震荡箱保存 。
假性血小板减少：血液分析仪通常依据细胞大小进行计数 ， 血小板太大的话机器不能识别；试管中的乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝剂可诱导血小板聚集反应 ， 血液分析仪会把聚集的血小板误认为是白细胞 。 怀疑此种情况 ， 需要检验科的医生手工法复查血小板 。
二
血小板减少的抗凝治疗
血小板减少的患者有时候更容易形成血栓 ， 因为血小板减少时 ， 血小板聚集功能代偿性增高 ， 可导致形成血小板性血栓的风险增高 。
血小板减少同时处于血栓前状态或已形成血栓时 ， 需要进行抗凝治疗 。 抗凝前需要评估出血风险 。 活动性出血是抗凝治疗的禁忌证 。
患者免疫功能异常或发生严重感染时可导致多处血栓形成并引起血小板消耗性减少 ， 同样需要进行抗凝治疗 。
脓毒症患者出现血小板持续下降、凝血时间持续延长 ， 且出现微血栓栓塞导致的器官功能障碍时；DIC高凝期诱发血栓事件需要进行抗凝治疗 。
如患者处于显著低凝状态且出血风险高 ， 应在补充凝血底物的前提下进行抗凝治疗 。
三
血小板减少的病因
对重症患者血小板减少不推荐常规进行骨髓穿刺检查 。 很多是感染相关因素引起的血小板减少 ， 想必大家都体会到了 ， 骨髓穿刺一般都不会给你想要的结果 。
表1：血小板减少常见病因
血小板|什么时候输血小板？等了20年的专家共识，终于等到了！
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