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保险合同|好消息！不符合保险合同也能理赔？这正在成为常态( 二 )


《健康保险管理办法》第二十三条规定：
保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准 ， 并考虑到医疗技术条件发展的趋势 。 健康保险合同生效后 ， 被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的 ， 保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金 。
其实这个《健康保险管理办法》是新修订的 。
在2006年8月7日时 ， 当时的保监会就已经发布过一版《健康保险管理办法》 。
其中第二十一条规定：
保险公司拟定医疗保险产品条款 ， 应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利 ， 不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件 。
保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准 ， 并考虑到医疗技术条件发展的趋势 。 健康保险合同生效后 ， 被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的 ， 保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金 。
我们还是来看几个真实的司法审判案例 。
案例1：
2013年2月27日 ， 李先生作为投保人及被保险人 ， 在百年人寿买了一份终身寿险 ， 附加终身重疾险 。
2018年10月23日 ， 李先生到医院做CT检查 ， 诊断为：
1. 冠脉中度钙化；
2. 符合冠状动脉粥样硬化并官腔轻-重度狭窄CTA表现；
3. 左前降支中段心肌桥形成（壁冠状动脉） 。
同年10月26日住院治疗 ， 诊断为：
1. 不稳定型心绞痛；
2. 心功能Ⅱ级（CCS分级） 。
并在当天进行冠状动脉造影术和冠状支架植入术 。
经过治疗 ， 病情稳定 ， 于10月31日出院 。
出院后 ， 李先生向百年人寿申请理赔 ， 保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金 。
李先生将百年人寿告上法院 。
一审法院认为 ， 百年人寿公司需要赔付被保险人重大疾病保险金 。
理由是：
中国保监会《健康保险管理办法》第二十一条规定 ， 健康保险合同生效后 ， 被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的 ， 保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金 。
李先生的情况 ， 保险公司需要理赔重大疾病保险金 。
百年人寿不服 ， 提起上诉 。
理由是 ， 李先生购买的重疾险产品是公司报保监会审批备案的 ， 对重大疾病进行程度约定 ， 是整个保险行业通行标准 。
李先生所患疾病 ， 未达到规定的严重程度 ， 不符合通行诊断标准 ， 不在承保范围内 。
二审法院经过审理后认为 ， 一审结果认定事实清楚 ， 驳回上诉 ， 维持原判 。
疾病达到约定状态才给予理赔的 ， 在整个重疾险中占比最大 。
案例2：
贺先生于2017年6月27日投保了太平洋人寿的一款重疾险 。
并作为投保人 ， 给其女儿购买了两份太平洋人寿的重疾险 ， 附加投保人豁免 。
2019年1月23日 ， 贺先生被确诊为急性肾功能衰竭 。
2019年9月10日 ， 一审法院出具民事调解书 ， 太平洋人寿支付贺先生重大疾病保险金 。
但贺先生作为投保人 ， 为其女儿投保的两份重疾险 ， 向保险公司申请投保人豁免 ， 保险公司以不符合合同规定拒绝 。
贺先生将太平洋人寿告上法院 。
一审法院审理认为 ， 本案争议焦点是 ， 原告所患急性肾功能衰竭 ， 是否达到合同约定豁免保费的条件 。
根据《健康保险管理办法》第二十一条规定 ， 按照医疗领域通说对肾功能衰竭的表述 ， 原告所患疾病已达到较为严重的程度 ， 且原告因被确诊为急性肾功能衰竭 ， 被告公司已向原告支付重大疾病保险金 ， 应视为被告对原告所患疾病的认可 。
原告身体状况符合合同约定的豁免条件 ， 被告应当按照合同约定 ， 豁免原告保费 。


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