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相隔2小时，白细胞竟相差如此巨大

徐奕胜|赣南医学院第二附属医院检验科
肖芳繁|赣南医学院第二附属医院骨科
【案例经过】
8月26日临检班 ， 自己在审核血常规结果时 ， 发现一个白细胞危急值标本 ， 如图1 ， 住院部采集时间为09：51 ， 检验科签收时间为10：10 。
相隔2小时，白细胞竟相差如此巨大
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图1
WBC1.77×109/L（危急值）↓
中性粒细胞比率53.2%
淋巴细胞比率44.6%↑
单核细胞比率1.1%
嗜酸性粒细胞比率1.1%
幼稚粒细胞比率0.6%
RBC3.78×1012/L
HGB114g/L
MCV88.9fL 。
PLT202×109/L
C-反应蛋白18.9mg/L 。
调取其散点图 ， 如图2 。
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图2
WBCFlag（s）：Neutropenia（中性粒细胞减少）、Lymphopenia（淋巴细胞减少）、Leukocytopenia（白细胞减少）；Q-Flag栏无报警 。
RBC和PLT直方图基本正常 。 DIFF散点由于细胞量少 ， 故细胞图形的打点也稀少 。
从结果和散点图来看 ， 难道患者真的是白细胞减少？会是什么原因导致的呢？形态镜检会不会有什么收获？于是行涂片染色镜检 ， 如图3 。
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图3血涂片高倍镜40×
镜下所见：白细胞减少 ， 高倍视野下偶见1至2个白细胞 ， 有些高倍视野无白细胞 。 显然 ， 镜下涂片所见与血球仪结果基本符合 。
仪器再次复查结果一致 ， 排除人员操作、质控、试剂不足等因素 ， 结合散点图与镜下涂片 ， 将其审核报告出去 。 当时自己转念一想 ， 我院骨科住院部一般较少开加急标本 ， 莫非是患者突然有乏力等症状了？临床医生才会急切需要知道结果？
此念想也来不及细细思考 ， 因为还有更多结果等着自己审核 ， 便将此事搁置一边 。
中午下班一会 ， 中班人员便接到此患者血液标本 ， 复查血常规 ， 如图4 ， 住院部采集时间为11：54 ， 检验科签收时间为12：03 。
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图4
WBC3.04×109/L↓
中性粒细胞比率90.5%
淋巴细胞比率9.2%
单核细胞比率0.3%
幼稚粒细胞比率1.6%
RBC3.68×1012/L
HGB110g/L
MCV88.3fL
PLT169×109/L
C-反应蛋白18.3mg/L
再调取其散点图 ， 如图5 。
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图5
神奇的一幕出现了 ， 10：10到12：03相隔仅接近2个小时的时间 ， 白细胞总数从1.77×109/L（危急值）竟然升至3.04×109/L ， 翻了1.7倍！这到底是怎么一回事呢？先看看临床资料 ， 是否能从中找到一丝线索 。
【临床病历】
患者李某 ， 女 ， 53岁 ， 因“腰椎骨折术后1年余 ， 要求取内固定物”于2020年8月20日入院 ， 既往体健 。
现病史：患者缘于1年余前摔伤致腰椎骨折 ， 在我院行手术治疗 ， 术后愈合良好 ， 无双下肢麻木 ， 无全身疼痛及乏力 ， 无恶心呕吐 ， 今就诊我院复查X线示骨折愈合良好 ， 要求行内固定物取出 。
查体：体温36.3℃ ， 脉搏84次/分 ， 呼吸20次/分 ， 血压131/78mmHg 。 神志清楚 ， 呼吸平稳 ， 问答切题 ， 口齿清晰 ， 查体合作 ， 全身皮肤粘膜无黄染 ， 无瘀点瘀斑 ， 无出血点 ， 全身浅表淋巴结无肿大 ， 颈软 ， 无抵抗 ， 颈静脉无充盈 ， 气管居中 ， 胸部外形正常 ， 叩诊双肺呈清音 ， 双侧呼吸运动对称 。 双肺呼吸音清 ， 双肺未闻及湿罗音、甘啰音 ， 心率84次/分 ， 律齐 ， 杂音未闻及 ， 腹部平坦 ， 无压痛 ， 无反跳痛 ， 肝脾肋下未及 ， 双下肢无浮肿 ， 病理征阴性 。
专科情况：腰1.3椎旁可见四处长约2cm的手术疤痕 ， 叩击痛阴性 ， 腰部活动功能良好 ， 双下肢活动良好 ， 无麻木 ， 余未见明显异常 。
【影像检查】
2020年8月20日检查结论：1、L1椎体压缩性骨质经内固定术后复查；2、心肺X线平片未见明显异常 。
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2020年8月24日检查结论：L1椎体压缩性骨质经内固定术后复查 。
【诊疗计划】
1、完善血分析、血生化、乙肝三对、输血前三项、凝血四项等相关检查 。
2、择期手术治疗 。
【病历记录】
2020年8月21日10：11患者因“腰椎骨折术后1年余 ， 要求取内固定物” 。 查体：体温36.3℃ ， 脉搏84次/分 ， 呼吸20次/分 ， 血压131/78mmHg 。
【相隔2小时，白细胞竟相差如此巨大】神志清楚 ， 呼吸平稳 ， 问答切题 ， 口齿清晰 ， 查体合作 ， 全身皮肤粘膜无黄染 ， 无瘀点瘀斑 ， 无出血点 ， 全身浅表淋巴结无肿大 ， 颈软 ， 无抵抗 ， 颈静脉无充盈 ， 气管居中 ， 胸部外形正常 ， 叩诊双肺呈清音 ， 双侧呼吸运动对称 。
双肺呼吸音清 ， 双肺未闻及湿罗音、甘啰音 ， 心率84次/分 ， 律齐 ， 杂音未闻及 ， 腹部平坦 ， 无压痛 ， 无反跳痛 ， 肝脾肋下未及 ， 双下肢无浮肿 ， 病理征阴性 。
根据患者症状体征及辅助检查诊断为：1、取出内固定装置2、陈旧性腰椎骨折（L1） ， 术前相关检查已基本完善 ， 无明显手术禁忌症 ， 向患者及家属详细交代病情 ， 告知手术风险及并发症 ， 签署手术知情同意书 ， 拟明日在全麻插管下行腰椎骨折内固定存留取出术 ， 已交代禁食 ， 等待手术 。
2020年8月22日11：09于今日08：30送手术室在全麻插管下行腰椎内固定存留取出术 ， 手术顺利 ， 手术过程见详见手术记录单 ， 术后给予心电监护、吸氧、补液等对症支持治疗 。
2020年8月23日10：10患者诉腰部术口轻度疼痛 ， 程度一般 ， 饮食睡眠良好 。 大小便正常 。 查体：体温36.2℃ ， 脉搏72次/分 ， 呼吸18次/分 。
【医嘱信息】
查阅医嘱信息 ， 如图6 ， 得知：患者于2020年8月22日行内固定取出术后 ， 8月23日行DR腰椎正侧位片1次 ， 8月24日特大换药1次 。
图6医嘱信息
可见患者并无任何其它特殊处理或特殊药物（重组人粒细胞刺激因子）输注 ， 从图6医嘱可看出 ， 临床于8月26日09：50执行了血分析+C反应蛋白医嘱1次 。
在与临床医生取得联系后 ， 得知8月26日开出血分析医嘱原因在于：患者出现寒战 ， 体温37℃ 。 于是 ， 骨科医生立即请血液内科医生进行会诊 ， 如图7 ， 时间为11：57分执行 。
图7临床会诊医嘱信息
血液内科医生给出意见：由病史得悉 ， 患者入院时血分析正常 ， 如图8 ， 2020年8月20日WBC4.33×109/L ， 现患者复查血分析白细胞较低 ， 建议复查血分析 ， 等待血分析结果 ， 进一步明确诊断 ， 必要时行骨髓穿刺检查 。
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图8患者之前的血常规WBC正常
然而 ， 住院部第二次送检的血常规标本（11：54分采集）白细胞却神奇的从危急值上升到了3.04×109/L 。
自己首先想到患者是否使用了重组人粒细胞刺激因子 。 但在与临床医生沟通过程中得知：当日临床并未开出重组人粒细胞刺激因子医嘱 ， 如图9 ， 医生工作站医嘱信息录入也未见该药物 ， 对于患者也没有特殊处理 。
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图9
在沟通的过程中 ， 临床医生解释到：会诊后的血分析只是作为复查一下 ， 患者之前白细胞是正常的（WBC4.33×109/L） ， 突然就这么低 ， 且患者无症状 ， 所以8月26日WBC1.77×109/L这个危急值 ， 值得考虑！
至此 ， 整个事件的来龙去脉已经全部理清顺序了：患者于8月20日想取出内固定装置 ， 当日血分析WBC正常 ， 影像结果无异常 ， 检验生化、凝血均正常 ， 术前传染并检查未见异常 ， 符合术前手术指征 ， 收入院 。
在8月22日行内固定取出术 ， 手术顺利 ， 术后期间对症补液治疗+换药 。 患者于8月26日出现寒战 ， 高热 ， 临床紧急复查血分析 ， 出现WBC危急值 ， 给予退热处理后 ， 2小时后再次复查血常规WBC上升至3.04×109/L 。 这期间 ， 临床并未特殊处理 ， 也未注射重组人粒细胞刺激因子 。
排除了检验科试剂、仪器、人员因素 ， 结合镜检结果符合仪器数据 ， 临床未给予特殊处理 ， 患者只有高热症状 ， 而白细胞却出现了神奇的转变 。
我们知道抗生素类药物 ， 特别是青霉素类药物的大剂量使用 ， 可出现低白细胞 。 而重组人粒细胞刺激因子可刺激骨髓造血 ， 外周血中白细胞可快速升高 。 这两个因素在临床医嘱中均未见到 ， 临床医生也表示未使用 。
在排除了诸多因素 ， 结合医嘱信息并与医生沟通 ， 使自己想到了白细胞假性降低的一面：白细胞附壁现象 。 而出现白细胞附壁的诱因正是患者当日的高热 ， 当高热消退后 ， 白细胞又开始逐渐恢复 。
【案例分析】
所谓白细胞附壁现象 ， 即本应该在循环池流动的白细胞因为中毒、感染、炎症等因素 ， 导致白细胞附着在血管内壁 ， 使得循环池的白细胞计数假性降低 。 而检验科计数的白细胞总数恰恰就是循环池的白细胞 。
在检验教科书中 ， 我们知道：外周血的粒细胞分为两部分 ， 即随血液循环流动的循环池和黏附于微静脉及毛细血管壁的边缘池 ， 正常情况下循环池和边缘池中的细胞数量约各占一半 ， 保持着动态平衡 。 一些生理和病理因素可打破这种平衡 。 [1]
那该怎么和临床沟通呢？用我们检验专业的术语？显然是行不通的 ， 临床医生未必知晓循环池、边缘池以及检验科计数的是循环池的细胞 。
自己将其化繁为简 ， 告知医生：检验科测的是血管内流动的白细胞 ， 如果暴风因子刺激（如高热） ， 可以使白细胞黏附到血管壁上 ， 血管内流动的白细胞就少了 。 一旦发热过去 ， 或者刺激因素消失 ， 血管壁上的白细胞又“脱落”下来 ， 继续回到血管内流动 。 如此 ， 简单易懂的话语 ， 临床医生会欣然接受 。
【总结】
从本案例中可以发现检验与临床互相沟通的重要性 ， 检验结果准不准 ， 更多时候应该多听听临床、患者的意见 ， 而不是仅局限于眼前的标本 。
【参考文献】
[1]许文荣,林东红.临床基础检验学技术[M].北京:人民卫生出版社,2015:43
【来源：检验医学官方号】
版权归原作者所有 ， 向原创致敬


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