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半月谈|陈年老病随便治？一些地方医院和医保局成“仇人”

脱贫攻坚决战决胜期 ， 健康扶贫政策持续发力 ， 有效解决了贫困户因病致贫、因病返贫的问题 。 但是 ， 一些地区也存在部分贫困户或主动或被动的过度医疗 ， 部分医疗机构甚至钻空子套取医保 ， 导致医保基金压力骤增 ， 存在“穿底”风险 。 基层干部建议尽快研究贫困户医保政策接续调整问题 ， 让医保基金安全惠及更多群众 。
县里的医院和医保局快成仇人了
中部省份某县一名分管医疗的副县长最近有件烦心事：县人民医院去年医保超支600万元 ， 其中300万元需要医院自行垫付 ， 而今年县医保预付额不增反降 ， 医院担心会亏损更多 ， 拒绝与县医保局签订预付合同 。 “两家谈不下来 ， 都快成仇人了 ， 作为分管领导 ， 两边反复协调 ， 搞得很累心 。 ”
烦心事的背后 ， 是有的贫困地区医保基金正面临穿底风险 。 这个县的医保局局长对半月谈采访人员说 ， 去年 ， 该县及周边部分贫困县发生医保超支情况 ， 其中他所在县超支1400万元 ， 另一县超支1800万元 。 由于市医保资金紧张 ， 要求各县在上年预付额度基础上逐年减少10% ， 县医保只能削减各医疗机构的预付额 。
南方某省一个贫困县医保局局长告诉半月谈采访人员 ， 当地城乡居民基本医保基金这些年来超支近7000万元 ， 因为连年没有结余 ， 原本按规定每年要提取的医保基金风险金也无法提取 。 医保基金面临穿底风险 ， 去年不得不采取医保控费 ， 给各个医疗机构下达约束性指标 ， 才把超支额降低了3000万元 。
上述中部省份某县所在市的医保局副局长说 ， 该市14个县有 11个是贫困县 ， 2017年该市城乡居民基本医保的基金稍有结余 ， 但到了2018年、2019年都没有结余 ， “过去每年都要结余一些当家底 ， 现在花得光光” 。
受访中部省份另一贫困地区较多的市 ， 情况也不乐观 。 该市医保局副局长坦言 ， 如果不是市级统筹 ， 该市不少县医保基金肯定直接穿底 。 近两三年 ， 该市城乡居民医保连年赤字 ， 目前累计结余不足10亿元 ， 这在业内人士眼中预示着穿底风险较大 。
“一旦穿底交不了差 ， 要问责你是不是监管不力 ， 其实不光是监管的问题 。 ”受访基层医保干部直言 ， 虽然近年在国家和省里部署下 ， 医保基金监管力度明显加大 ， 也取得成效 ， 但运行压力仍然很大 。
五保户、贫困户
成民营医院“香饽饽”
中部某省一刚脱贫县的县人民医院院长说 ， 2016年该院住院患者仅5000余人次 ， 到2019年达到9000余人次 ， 增加的主要是贫困户的就医需求 。 在该县2019年6200万元的医保支出中 ， 贫困户花了至少一半 。
多地干部提到 ， 2017年 ， 这个中部省份出台医疗扶贫封顶政策 ， 即贫困患者在县级医疗机构住院一年度累计个人负担总费用不超过1000元 。 这一政策确实有效解决了因病致贫、因病返贫问题 ， 使贫困户住院报销比例达到90%以上 ， 但也极大释放了贫困户的就医需求 。 有贫困户说：“只要花上1000元 ， 各种陈年老病几万元、十几万元畅快治 。 ”
半月谈|陈年老病随便治？一些地方医院和医保局成“仇人”
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一家医院的医生在药房为取药者发药 鞠焕宗 摄
还有一些医院反映 ， 因为目前实施“先诊疗后付费” ， 少数群众住院后不付费 ， 或者不按医嘱出院 ， 出现的空单都由医保基金买单 。 “尽管这样的人会被拉入‘黑名单’ ， 但下次他来就医 ， 医院不可能不收他 。 ”一位医院负责人告诉半月谈采访人员 。
以该中部省份另一市为例 ， 该市有城乡居民310万 ， 贫困人口占比约1/5 ， 每年医保基金支出占整体支出的2/3 。 “这也是我们当前的一个困惑 ， 20%的人口用了超过60%的钱 ， 是否正常？在医保的基本、大病、补充、救助四重架构之外 ， 另外设立的封顶政策 ， 是不是政策红利释放得有点大？”当地医保干部说 。
南方某贫困县的扶贫干部介绍 ， 按省里政策 ， 贫困人口县域内住院综合保障后实际报销比例达到85%即可 ， 但是上级主要领导提出要让贫困群众自掏腰包的比例不能超过10% 。 “减轻贫困群众就医成本 ， 无可厚非 ， 但是脱离实际能力的做法 ， 难以长久维系 ， 后期如果调整 ， 群众反而有意见 。 ”
半月谈采访人员走访还发现 ， 部分民营医院常年吸收贫困户中的五保户住院治疗 。 这些优质“患者客户”由民营医院车接车送、给吃给喝 ， 有人一年四季反复出院住院 ， 成了常住户 。 根据相关规定 ， 这一群体实行100%医保报销 ， 这使得五保户成了民营医院的“香饽饽” 。
这种现象并不鲜见 。 半月谈采访人员在南方地区多个贫困县采访时 ， 均有医保系统干部反映该问题 。 一些民营医院隔三差五找贫困户 ， 提出包吃包住包车费 ， 住进医院再各种“过度医疗” ， 变相套取医保 。 “手续都没问题 ， 除非进行过程精准监督 ， 但县医保局是新成立部门 ， 人少事多 ， 难以监管到位 。 ”
尽早研究脱贫户医保接续政策
“在有的贫困县 ， 地方财政既要承担贫困户的医保个人缴费的全部或大部 ， 还要化解医保超支部分 ， 长此以往 ， 难以为继 。 ”受访基层干部认为 ， 健康扶贫政策确实惠及贫困群众 ， 但考虑到医保基金的可持续发展 ， 部分政策需要及早启动研究 。
一方面 ， 需尽快制定接续过渡政策 。 未来如果断崖式取消健康扶贫政策 ， 对刚刚脱贫的脱贫户而言 ， 不仅获得感骤降 ， 而且可能引发返贫风险 。 另一方面 ， 需正确理解“脱贫不脱政策”的本质内涵 。 这里所说的“不脱政策”是原封不动照搬 ， 还是与时俱进调整完善？必须基于实际情况 ， 既要维护好脱贫户利益 ， 也要维护好医保基金安全 ， 寻求最大利益公约数 。
【半月谈|陈年老病随便治？一些地方医院和医保局成“仇人”】针对贫困户就医需求过度释放导致套保骗保时有发生的问题 ， 多位基层医保中心负责人提出 ， 对医保基金的监管仅靠医保部门还不行 ， 必须要有医疗部门配合 ， 共同维护好基金安全 。 针对部分大病 ， 除了加强医保救助 ， 还要积极开拓渠道 ， 将社会扶贫纳入 ， 建立相关救助基金 ， 既确保贫困群众患大病时有保障 ， 又不至于影响医保基金的可持续发展 。


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