筛查|高危患者术前该进行胸部CT检查和颈动脉筛查！美国心脏协会发布心脏手术预防中风声明
中风是心脏外科手术围术期最严重、最恐怖的并发症 ， 出现围术期中风的患者院内死亡风险会增加5~10 倍 ， 存活者往往有明显残疾 ， 术后认知功能下降的风险也明显增加 。
8 月26 日 ， 美国心脏协会（AHA ）发布科学声明 ， 对接受心脏和胸主动脉手术的成年患者术前、术中、术后如何采取措施来降低围术期中风风险 ， 以及如何改善已出现围术期中风患者的预后 ， 提供了建议 。
声明指出 ， 不同心脏手术围术期中风的发生率存在较大差异：胸降主动脉和胸腹动脉修复术围术期中风发生率可高达8.7%， 二尖瓣修复术和主动脉瓣置换术围术期发生率较低（1% ） ， 单纯心脏搭桥术围术期中风发生率也较低（1.3% ） 。
患者围术期中风的危险因素包括：年龄、高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟、心衰、肾脏病、房颤、既往中风或短暂性脑缺血发作史 。
术前筛查
对于术前评估为中风高危的患者 ， 该声明建议进行胸部CT 检查和颈动脉筛查 ， 查看是否存在主动脉粥样硬化和颈动脉狭窄 。
如果术前评估非中风高危患者 ， 要进一步评估心腔内血栓的发生风险 ， 如果心腔内血栓的发生风险高 ， 要进行经胸超声心动图或经食管超声心动图 ， 也可考虑磁共振成像检查 。
术中预防措施
该声明指出 ， 术中预防中风的措施包括以下8 项：
1 、术中进行神经监测 ， 例如脑电图、经颅多普勒、颈静脉氧饱和度、近红外光谱技术、诱发电位、电阻抗成像、眼动脉激光散斑血流成像、患者状态指数等；
2 、利用主动脉外超声指导插管；
3 、体外循环期间平均动脉压维持在60~65 mmHg， 合并脑血管病的患者平均动脉压目标应更高一些；
4 、血红蛋白水平在7.5~8 g/dl 时启动输血；
5 、体外循环期间尽量减少血液稀释；
6 、低温停循环时间预期较长的主动脉手术 ， 要采用积极大脑灌注技术；
7 、行心脏和胸主动脉手术的同时 ， 可考虑行左心耳封堵和（或）房颤消融术；
8 、如果存在心腔内血栓 ， 可考虑手术切除血栓或延迟手术 ， 并给予抗凝治疗 。
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术中低温停循环期间可采用的大脑灌注技术
术后预防措施
术后预防中风的措施包括三方面：
1 、应用药物来预防房颤发生 ， 包括β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、补充钾和镁、他汀；
2 、对于术后有房颤的患者 ， 应给予抗凝治疗 ， 首先以治疗剂量的普通肝素或低分子肝素 ， 然后48 小时内口服抗凝 ， 并至少维持治疗4 周；
3 、术后采取当前指南建议的心血管事件二级预防措施 。
中风早期诊断
为了早诊断中风 ， 术后一旦临床情况允许 ， 要尽快进行完整的神经系统检查；中风高危患者可考虑采用快速麻醉方案；如果临床疑为中风 ， 要就地组建一个中风团队 ， 并立即警觉起来；进行头部CT 和头颈部CT 血管造影检查 。
中风治疗
如果心脏和胸主动脉手术围术期已发生中风 ， 应将患者尽快转运至重症监护病房；尽量将大脑血氧和血流灌注维持在最佳状态；可考虑给予溶栓治疗或行血栓切除术；进行说话和吞咽功能评估 ， 筛查是否存在抑郁症 ， 预防深静脉血栓形成 ， 进行康复评估 。
AHA 强调 ， 该声明不适用于颈动脉或其他血管手术围术期中风的预防和处理 。
来源：Considerations for Reduction of Risk of Perioperative Stroke in Adult Patients Undergoing Cardiac and Thoracic Aortic Operations: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation, 2020 Aug 26.
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