医学界风湿频道|抗心衰、降压一举两得，高效管理CKD不是梦！( 二 )

2019亚洲ABPM专家共识认为，沙库巴曲缬沙坦是新一代降压药物，适宜亚洲人群；

2020 加拿大高血压指南提出，高血压合并心衰患者可使用ARNI替代RASI治疗；

ISH 2020 高血压指南首次表示， ARNI可替代RASI用于高血压人群心衰患者的治疗；

耿云教授总结，沙库巴曲缬沙坦的出现对于广大CKD患者而言是一个新希望，其在2019年进入国家医保，更适宜长期维持使用，取得更好的心肾获益效果。 03
病例分享
张晓速教授分享了一则心肾综合征心衰病例。
基本信息：患者女， 88岁。
主诉：胸闷痛、憋气8年，发现血肌酐升高2年。现病史：患者既往有高血压、糖尿病病史10年。 8年前行冠脉造影示三支病变，右冠闭塞，行右冠及LCX血运重建；2016年3月，出现胸闷痛，轻微体力活动即有症状发作，再次行冠脉造影， PCI干预LAD ，置入3枚支架；2018年6月，因不稳定性心绞痛第3次住院；2018年7月，因肾盂肾炎在肾内科第4次住院，符合慢性肾脏病3a期；2019年3月，因轻微体力活动出现胸骨后疼痛，口服硝酸甘油不能缓解，第5次住院。辅助检查：肾功能：eGFR 50 ml/min/1.73 m2 ， Bun 14.46 mmol/L ， Cr 113.5 umol/L ， K+5.3 mmol/L 。血压160-180/60-80 mmHg左右，不稳定。 NT-ProBNP明显升高。 EF50%-60% 。诊断结果：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病（PCI术后、不稳定性心绞痛、心功能 III级）2、高血压病3级（极高危）3、慢性肾脏病（CKD3期）4、2型糖尿病治疗方案：氯吡格雷1片 qd ，氯沙坦1片qd ，美托洛尔缓释片早2片、晚1片，螺内酯1片bid ，呋塞米1片qd ，非洛地平2.5mg bid、阿托伐他丁1片 qn、单硝酸异山梨酯1片qn 。后停氯沙坦，改沙库巴曲缬沙坦50mg bid ，陆续停用非洛地平、美托洛尔等。张晓速教授分析，该老年女性患者冠心病、糖尿病病史较长，多次心衰入院，为改善患者预后加用沙库巴曲缬沙坦，经过系统治疗后，患者复查心超显示左室功能改善，室壁运动幅度正常，静息状态下未见明显节段性室壁运动异常，症状缓解后能够正常活动，夜间无胸闷、憋气症状，体力明显改善。而且，过去1年中该患者未再需要住院治疗，生活质量明显改善。近期复查NT-proBNP 降至1587 pg/ml ，血压、肌酐等指标趋于平稳。

本文插图
图2：患者状况记录表张晓速教授总结，此次在应用β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂、小剂量钙拮抗剂的基础上，联合沙库巴曲缬沙坦，血压控制良好，并观察到沙库巴曲缬沙坦能够有效改善心肾综合征心衰患者的生活质量。此外，老年及基础疾病患者需要更加积极地监测及治疗，关注沙库巴曲缬沙坦应用中低血压、急性肾损伤、高钾血症等并发症，及时调整药物可纠正并改善并发症的发生。另一则CKD合并心衰患者病例由江蓓教授带来。
基本信息：患者男， 68岁。
主诉：发现血糖高20余年，双下肢水肿加重10余天，伴胸闷、憋气。简要病史：患者20余年前被诊为糖尿病，左下肢静脉曲张手术治疗史20年。 10余天前因下肢水肿给与控制血糖、抗感染、改善循环、局部换药等治疗，效果欠佳，下肢水肿逐渐加重，伴胸闷、憋气，复查血TP 55.8 g/L ， ALB 28.7 g/L, BUN 20.9 mmol/L, Cr 109 umol/L, BNP 7612 pg/ml 。辅助检查：血压162/87 mmHg；血常规：WBC 8.06 ， N% 56.9 ， Hb 106g/L ，Plt 271 ，血沉45 mm/h；尿常规：OB3+ ， Pro 3+ ， RBC 25/ul ，WBC 48/ul；TP 59.6 ， Alb 31 ， Ch3.27 ， BUN 28 ， Cr117 ， UA 410 ， Ca 1.96 ， P 1.86 ， CO2-CP 17.4 ， CTnI 153.4ng/L；尿ACR 6.54g/g ， PCT 0.132 nk/ml；心脏超声：心肌梗死超声心动图改变，左室壁节段性运动不良，左房扩大，室间隔增厚，升主动脉扩张，心尖部局部变薄，最薄约4mm ，肺动脉高压中度（55mmHg），心包少量积液， LVEF55% 。诊断结果：肾功不全（CKD 3期）、2型糖尿病、糖尿病肾病、糖尿病足并感染、糖尿病视网膜病变、心力衰竭（Ⅲ级）。治疗方案：硝苯地平控释片、美托洛尔控制血压；胰岛素控制血糖；碳青霉烯类控制感染；白蛋白+速尿120mg/d泵入利尿消肿等治疗。后调整治疗加用沙库巴曲缬沙坦50mg Bid ，抗生素调整为利奈唑胺。江蓓教授指出，该患者经初步治疗后查NT-proBNP高达12353 pg/nl ， CTnI 222 ng/L ， Cr 122 umol/L ，遂加用沙库巴曲缬沙坦，根据分泌物培养提示（金黄葡萄球菌）调整抗生素。调整后患者尿量增加， 1周后下肢水肿改善，足底感染好转，复查NT-proBNP降至7200 pg/nl ， BUN 26.38 mmol/L ，并于出院继续维持沙库巴曲缬沙坦50mg Bid ，局部换药，等待择期手术，监测肾功、生化等指标。最后，江蓓教授认为，心衰的治疗可能会引起eGFR的变化，考虑到CKD患者的特殊性，尤其是对于那些eGFR<40mL/min/1.73m2的患者，需要鉴别真正的肾损伤和短暂的氮血症。沙库巴曲缬沙坦在改善CKD患者预后方面有明确获益，加用后患者得到了较好的治疗效果，且入院风险降低。 04