心脑血管|有多少种“异常P波”( 二 )
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图4 二尖瓣P波：宽大合并切迹的P波
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图5 V1导联P波：终末部分宽大
引起心房扩大的常见原因如表1 。 图6显示了左右心房扩大P波形态的改变 。
表1 引起心房扩大的原因
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图6 左右心房扩大的P波形态
相关案例
病房里有个长期住院的老病号 ， 冠心病 ， 心功能II-III级 ， 平常经常出现活动后气喘 ， 反复双下肢水肿 。 这天 ， 刚查完房患者又出现胸闷症状 。 住院医生做了常规心电图检查 ， 与过去结果对照ST段和T波无明显改变 ， 但是有一点比较奇怪 ， P波不太明显 ， 这一小小的细节引起了上级医生的注意 ， 嘱咐再给患者查个电解质 。 很快结果出来 ， 血钾6.0 mmol/L 。
考虑患者因冠心病 ， 慢性心功能不全 ， 长期予以ACEI类药物改善心肌重塑治疗 ， 这一段时间又因双下肢水肿 ， 加用螺内酯口服 。 虽然患者饮食和尿量基本正常 ， 但ACEI和螺内酯都可引起血钾升高 ， 不宜长期合用 ， 而经管医生忘记及时停用螺内酯 ， 也未注意定期复查电解质 。 幸好这张心电图上一个微小的改变被上级医生捕捉到了 ， 避免了一次严重髙钾血症的发生 。
心得与体会
有时候心电图上的一些小细节也很重要 ， 我们要注意练好心电图的基本功 ， 不但要心细而且要思路开阔 。 对于髙钾血症大家很容易想到T波高尖和QRS波宽大畸形 ， 其实髙钾血症最早期的表现往往是窦室传导 ， 心房肌纤维对高钾的抑制作用反应最为敏感 ， 而心房内前、中、后结间束较不易被髙钾抑制 。 血钾轻度升高时（5.5~6.5 mmol/L） ， 就有可能使心房肌受抑制 ， 丧失兴奋性和传导性 ， 而此时窦房结冲动仍然可以沿心房前、中、后结间束下传到心室 。 血钾进一步升高 ， 才会引起心室肌纤维丧失兴奋性和传导性 ， QRS波宽大畸形 ， 而此时血钾可能已经达到7~8 mmol/L ， 已经非常危险了 。
【心脑血管|有多少种“异常P波”】因此 ， 如果一个患者P波突然变得不明显或找不到了 ， 但是心律又相对规则 ， 我们首先要考虑的并不是细波房颤或交界心律 ， 而是要先注意患者的用药、饮食、尿量、肾功能 ， 查电解质 ， 排除高钾血症 。
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