如何诊断系统性红斑狼疮相关的狼疮性肾炎？
系统性红斑狼疮(systemiclupuserythematosus,SLE)是一个全身性疾病 。 它常带来肾脏问题 ， 即为狼疮肾炎(lupusnephritis,LN) 。 LN带来更高的死亡率、残疾率 。 如何控制LN成为改善中-重症狼疮患者预后的主要挑战 。
一 ， 流行病学诊断为SLE的患者中最终约50%的患者会出现肾脏损伤 。 但不同族裔有较大差异 。 研究发现 ， 对比白人 ， 非洲裔、西班牙裔、亚裔的SLE病人更易有LN 。 而且 ， 非洲裔、西班牙裔LN的尿蛋白量更多 ， 肾损伤更严重 ， 预后更差 。
来自中国肾脏病学界的研究证实：中国SLE有较高比率的LN 。 LN是中国继发性肾炎里的第一大病因 。 而且 ， 部分病人以大量蛋白尿、低蛋白血症等肾脏病表现起病 ， 而不是先有皮疹、骨骼肌肉痛等典型SLE表现 。
除族裔 ， 性别、年龄也有较大影响 。 来自美国的研究发现SLE病人群里 ， 男性、较年轻更易得LN 。 而且 ， 通常男性、年轻者的病情更重 。 尚不清楚其原因 。
蛋白尿、GFR下降会带来严重的全身性问题 。 一般来说 ， 尿白蛋白量越高则GFR的下降速度越快 。 当GFR下降到15ml/min以下则即为终末期肾病(end-stagerenaldisease,ESRD) ， 通俗的说是尿毒症 。
ESRD的死亡率较普通人显著增加 。 尽管今天已有血液透析等肾脏替代治疗 。 美国的数据提示血液透析患者的1年、2年及5年生存率大约分别为81%、65%和34% 。
即便GFR正常 ， 高尿白蛋白也提示更高的心脑血管疾病（心梗死、脑卒中）风险 。
因此 ， 对于LN病人来说 ， 降低尿白蛋白量、保护肾脏、延缓慢性肾病进展是非常重要的治疗目标 。
研究发现：单纯根据尿检、临床症状来判断 ， 会低估狼疮的肾脏真实受累率 。 因为一些患者有明显的肾脏病理异常 ， 但却没有尿检异常等肾脏受累的临床征象 。 例如 ， 日本某医院对所有SLE患者都进行了肾脏活检---无论其是否存在肾脏受累的临床征象 。 其中有86例无肾脏受累迹象 。 他们中13例(15%)存在Ⅲ型或Ⅳ型狼疮性肾炎 ， 9例(10%)出现Ⅴ型(膜性)肾炎 。
而且 ， 膜性LN也是异类 。 膜性LN常有大量蛋白尿、低蛋白血症的肾病综合征表现 。 但是 ， 同样大量蛋白尿 ， 膜性肾病却较少进入尿毒症 。 基于此 ， 膜性LN在使用激素、免疫抑制剂时相对保守 。 （具体可以参考《一种不怎么需要激素治疗的红斑狼疮肾炎---膜性狼疮肾炎》）
因此 ， 根据尿检、血肌酐等来判断肾脏受累状况 ， 并予以经验性治疗是不妥的 。 来自肾脏病学界的共识 ， 肾脏活检改变了约30%肾脏病人的经验性治疗方案 。
肾脏病学界有一个普遍的肾脏活检指征 。 但LN有些不同 。
【如何诊断系统性红斑狼疮相关的狼疮性肾炎？】目前普遍认可的LN肾脏活检指征：
1 ， 24小时尿蛋白定量大于500mg ， 或者尿白蛋白/尿肌酐比值大于300mg/g(使用标准国际单位制即为34mg/mmol) 。
2 ， 血肌酐超正常值 ， 或者计算出来的肾小球滤过率下降 。
3 ， 尿沉渣发现细胞管型 。
4 ， 尿沉渣多次检查发现血尿持续存在：即每高倍镜视野下有不少于5个红细胞 ， 其中大部分为异形红细胞 。 但要排除处于经期的女性 ， 因其尿液可能被经血污染 。
5 ， 治疗后 ， 尿蛋白量下降不明显或者血肌酐进行性增高者 。
有一项纳入91个临床怀疑LN的病人的对照试验 。 一些病人在临床怀疑LN后6个月甚至更长时间行肾活检 。 「推迟肾活检」要比「及早肾活检」者有更高比率的ESRD病人----推迟肾活检的为47/1000患者年 ， 而更早行肾活检的患者为14/1000患者年 。
应提醒医生、病人的是：为全面了解LN的病理表现 ， 减少取样误差 ， 理想状况下病理学标本应至少包括25个肾小球 。 然而这并不是经常能做到的 ， 所以最低要求为10个肾小球 。
1 ， 肾小球沉积物染色以IgG为主 ， 可并有IgA、IgM、C3和C1q共同沉积 ， 即所谓的「满堂亮」免疫荧光现象 。
2 ， 系膜、内皮下和上皮下区域可同时观察到肾小球免疫复合物沉积 。
3 ， 肾小球外免疫复合物沉积于肾小管基底膜、肾间质和血管 。
4 ， 肾小球内皮细胞中存在管网状包涵体 。 这些包涵体由核糖核蛋白和膜蛋白组成 。
需注意 ， 感染性心内膜炎、HIV、丙肝、链球菌感染后肾小球肾炎、门体分流术后的肾病活检也有「满堂亮」免疫荧光现象 。 HIV肾病也可有管网状包涵体表现 。 这需要结合临床进行鉴别 。
在LN的具体细分类时 ， 仍援用国际肾脏病协会（InternationalSocietyofNephrology ， ISN）和肾脏病理学会（RenalPathologySociety ， RPS)在2004年颁布的LN分类大框架 。 （因为是在2003年制定 ， 习惯称作：ISN/RPS2003分类）
ISN/RPS2003分类系统将LN分为6种不同的类型:
轻微系膜性LN(Ⅰ型)：系膜增生性LN(Ⅱ型)：局灶增生性LN(Ⅲ型)：弥漫增生性LN(Ⅳ型)膜性LN(Ⅴ型)严重硬化性LN(Ⅵ型)沿用多年来 ， 发现ISN/RPS2003分类系统存在不少问题 。 比如 ， 不同病理工作者对具体术语的理解存在较大差异 。 因此目前已经开始着手修订 。
2018年国际肾脏病理工作小组发表了初步的修改共识 。 第一步是对各种病变的定义予以明确和修正 。 像 ， 内皮血管内增生（endocapillaryproliferation）调整为「毛细血管内细胞增多（endocapillaryhypercellularity）」……
参考资料：
1 ， 《OxfordTextbookofClinicalNephrology》（第4版）
2 ， 《ComprehensiveClinicalNephrology》（第6版）
3 ， Uptodate临床顾问
4 ， tangsunshine ， 《ISN/RPS狼疮肾炎病理分型修订共识》 ，
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