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朝廷|古代瘟疫来临时，医疗制度与民间慈善是怎么进行的？

_原题是：古代瘟疫来临时 ， 医疗制度与民间慈善是怎么进行的？
国家医疗和民间慈善无疑已是当今时代面对疫情最重要的保障和方式 ， 那么在古代中国 ， 瘟疫来临时的社会又会如何应对呢？医疗与慈善的变迁又是否同样遵循着历史进化论而一直正向发展呢？
从中唐到蒙元：国家维护健康
从中唐到蒙元 ， 在创办和维持公共卫生机构方面 ， 朝廷有时扮演了积极角色 ， 其范围不限于首都而遍及整个帝国 。 虽然可资利用的资料不多 ， 那波利贞还是对唐朝官方医疗政策做出了有趣的描述 。
经方的出版和施送是这一努力的重要方面 。 著名的《广利方》就是其中一部为朝廷推荐的医方集 。 官府将这些医方连同药材的官方定价携刻在公共场所的石碑上 ， 并指令贫病者可以从国库领取银钱购买 。 公开官方价格也是为了平抑私人药店的医药价格 。 9世纪在中国四处旅行的阿拉伯和波斯商人见证和报告了所有这些措施 。
此外 ， 我们知道居养院或病坊 ， 最初是在佛教寺院的翼荫下建立与发展的 。 自从公元845年唐朝廷灭佛后 ， 庙宇机构被国家化 ， 此后国家承担了病坊的责任 。
由国家来维护健康的传统在宋代得以进一步发展 ， 当时宋朝廷继续支持为贫穷病人开设的居养院 ， 并出版朝廷修定的方书 。 1102年 ， 蔡京推行全国性福利计划 ， 从而让我们看到许多有意思的信息 。 该计划最引人注目之处在于 ， 在大城市设“安济坊” ， 用以隔离重病患者 ， 以使疫病的传播最小化 。 最后这点表明 ， 安济坊意味着是对瘟疫恐惧的一种回应 。 就此而言 ， 安济坊的功能同时也是为了保护健康者和治疗病人 。
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《清明上河图》中的宋代病坊
相似的关注也激励着著名的儒绅苏轼建立了宋代第一个病坊 ， 即1089年在杭州设立的安乐坊 。 这是在当年早些时候爆发了一场小饥荒后 ， 时任杭州知府的苏轼 ， 自己捐廉50两白银兴建的 。 他认为 ， 杭州为水陆都会 ， 容易受到疫病的感染 。 他的安乐坊后来被并入国家计划 ， 改名为安济坊 。
宋朝廷还推行免费发放药物的政策 ， 并兴建了惠民药局 。 元丰间(1078-1085) ， 太医局承担起了国家编纂出版方书的任务 。 这些书籍经历几次修改 ， 于1107年至1110年左右最终形成《太平惠民和剂局方》 。 据现存版本序言可知 ， 该方书被发放给城市中所有公共药房 。
当宋代的惠民药局成为瘟疫中施送医药的设施时 ， 其便常常出现于文献记录中 。 例如 ， 在1231年的苏州 ， 时任浙西提点刑狱的吴渊在那年的春疫中 ， 就组织了一批医生 。 但是 ， 这些机构应该扮演的角色是在平时救济普通患者 。 惠民药局也受到其他的批评 。 伟大的宋代科学家沈括怀疑其腐败 。 “局以惠民名” ， 他嘲笑道 ， 但实际上“非惠民也” 。 他认为非法的操作使得最好的药物流入当权者手中 。 虽然如此 ， 这套系统在宋以后仍一直延续 ， 明朝资料显示 ， 惠民药局在不同时期存在于长江中下游地区的许多城镇 。
元朝是官方给予医疗支持最多的朝代 。 首先 ， 较之任何朝代 ， 医学官员在整个官僚体制中享受着更高的品级 。 出现了管理医学执业者的新监管机构官医提举司 ， 掌管医药救济的广济提举司 ， 后者负责监督数量不断增加的慈善药局 。 另一个新机构“医学” ， 也在各级地方行政机构中建立起来 。 在此 ， 官医具有如下职责：培训并正规考核执业医生、编纂医书、验药和选员执掌惠民药局 。 国家还推动建立了“三皇庙” ， 通过对黄帝作为医药守护神的膜拜 ， 告知人们医学知识的经典根基 。 从地方志中可知 ， 这些庙在江西和江苏许多大城市中存在 。 这个符号显然旨在提升医学知识的地位 ， 以达到与正统儒学平等的位置 。
无从知道帝国支持的这些医疗机构是否被有效管理 ， 或在救济病痛方面是否切实有效 ， 特别是在频繁的瘟疫将个人病痛演变成公共灾难的时候 ， 即促发官方特别关注之时 。 我们也难以辨别 ， 与占优势的民间医生非正式网络相比 ， 它们是否接诊较多的患者 。 不过其显然起到了推进和传播自唐开始到元代逐渐成熟的、经典的、文本的医学体系的作用 。 因此 ， 官方医学可能只不过是冰山的一角而已 。 正如文树德(PaulUn-schuld)所猜测的 ， 对于大多数民众来讲 ， 由草泽医、僧道、巫觋和不识字的医（药）婆掌握的“神鬼治疗是更有影响力的体系” ， 他们的信仰和实践只受到医学精英们表面的挑战 。 但是 ， 无论其实践的局限如何 ， 宋元时期朝廷对医学教育和医药救助的支持 ， 树立了国家对公共卫生如同其他社会福利事业一样负有责任的典范 。
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民间医生手术图 ， 原画为宋代李唐绘 ， 此为著名画家吴官本摹宋本
明朝：国家医学的日益衰败
与此相反 ， 我们从明代文献中所看到的是 ， 朝廷对医学救济和医药教育的日益漠视 。 15世纪末到16世纪初 ， 这种趋势更为加速 。 其后 ， 由民间主持的医药救助事业逐渐弥补了这个缺陷 。 医药上的危机 ， 特别是日益频繁的瘟疫 ， 更经常地由乡贤来处理 ， 他们不是作为由朝廷任命的地方官员 ， 而是作为慈善家为了家乡的利益而工作 。
在明初的部分地区 ， 我们看到的最早的医疗政策退步的征象之一就是三皇庙的衰败 ， 也许这就是有意识地以牺牲医学和其他形式的“技艺”以提高正统儒家努力的象征 。 不过 ， 与人民日常生活紧密联系的两个官方机构惠民药局和医学 ， 在明初依然存在 。 在改朝换代后 ， 洪武皇帝在洪武三年（1370）和十七年两次命令予以重建 。 它们负责给穷人和军队提供医药 。 明朝皇帝最后一次显示对惠民药局的关注是在宣德三年（1428） 。 皇帝指责惠民药局的房舍如此隳败 ， 以致人民无处找寻廉价的药物 ， 官医亦不能履行职责 。 故下旨令重新修复药局 。
在这道旨令之后 ， 朝廷再就很少提及这些机构了 。 根据现存方志的记载 ， 一些惠民药局继续存在 ， 至少名义上留存至16世纪 。 但是 ， 到了16世纪60年代 ， 大多数已不再发挥功能了 。 不过京师的药局是个例外 ， 在1542年的瘟疫中 ， 仍然积极发放药物 。 不过总体上 ， 16世纪的地方官员通常不得不以格外的精力去关注医药救助 。 例如著名的东林党人陈龙正的父亲陈于王 ， 他在句容做地方官的时候 ， 就自费成立一个诊所 。 而且 ， 他还组织了32名地方大夫每年夏末在周边16个乡巡诊 。
“医学”这个官方组织也跟着衰败了 。 它们在地方志中若有记录也只是被简单地提及 ， 这表明其在地方事务中的角色无足轻重 。 一位尽责的晚明官绅吕坤建议地方官到任后应做的第一件事就是 ， 重振废弃了的地方医学 。 而仍旧存在的医学所提供的糟糕的服务同样也引起了他的关注 。 他说 ， “医生署印者”全然不懂医学经典 ， 却“又皆以接递听差为本役” 。 其他资料证实了吕坤的观察 ， 医学中许多医官事实上是收入很低的狱医 。 因此 ， “明医抵死不掌医学” 。 在流行小说中也可见到这样的医官形象 。 晚明经典小说《金瓶梅词话》中 ， 一位年长的医生讲述了官医儿子“逐日县中迎送 ， 也不得闲 。 倒是老拙常出来看病” 。
至于宋代的居养院或养病坊 ， 亦随宋亡而消失 。 在明代杭州 ， 最著名的病坊建于12世纪 ， 而今“坊局图存而卒未有举其事者” ， 不仅让人感慨“圣世之民无疵疠夭札者乎?”1579年地方志的编纂者以讽刺笔调议论道：“若薄其沾沾者以为不足为 ， 则苏公之事 ， 固宜绝响于后世矣 。 ”
宋代出版御制方书的传统不知何故也被遗忘了 。 我们知道 ， 弘治皇帝曾支持编纂过一部方药书稿 ， 但在他驾崩后并未出版 。 显然 ， 他的继任者对此缺乏兴趣 。
瘟疫：漠视政策的例外
官方漠视政策的例外是 ， 国家仍将瘟疫视为公共卫生的危机 。 在京城 ， 朝廷会直接采取行动 ， 而都城之外 ， 地方官员也被期望在瘟疫时采取措施 。 一个普遍的做法就是施送药物或用于购买药物的钱财 。 在1522年安徽泗州发生的瘟疫中 ， 林希元就曾使用了发银的办法 。 但在1529年 ， 他写了一篇有名的《荒政丛言》批评这种方式 ， 指出发银是无效的 ， 因为人们缺乏适当处方的知识 ， 而且领银亦不尽买药 。 半个世纪后 ， 即1587年 ， 京城发生的一次瘟疫促使当局给10699人发放了购买方药的银钱 ， 而有109590人直接得到了药品 。 这样以发放药物而非钱财的方式作为官方的首选策略 ， 表示政府有时能够动员医学专家提供服务 ， 至少是临时的 。
以上这些就是官方在应对17世纪40年代席卷中国的瘟疫浪潮时可用的对策 。 相关的记载显示这些方法相对无效 。 例如 ， 1641年吴县在爆发疫疠期间 ， 无论知县分配了多少药物 ， 仍是“十有七没” ， 从当年4月到冬初 ， 他不得不每天安排人收集上万具尸体 。 这是吴县自12世纪早期金军入侵以来最严重的一次灾难 。 1642年 ， 吴县知县在春天的大疫中施送药物 ， 据报只有一半人口幸存 。 相似的灾难在长江中下游地区蔓延 。 1644年 ， 吴江发生一次疫疠不但酿成了“灭户”的情形 ， 甚有时夺取了整条街道居民的生命 ， 而幸存者则只能向老天祈求怜悯 。 南京亦未能幸免 ， 1641年五月的大疫夺去了数万人的生命 。 从1643年二月到七月的北京大疫 ， 政府花费了1000两白银资助太医院照顾病人 ， 但是花在收集和掩埋城内死尸的费用是该项费用的20倍 。 面对这些灾难 ， 国家显得无能为力 ， 各级官员所采取那些应急措施似乎更多的只是表示他们对此的关注 。
尽管脆弱的晚明朝廷试图与瘟疫进行斗争 ， 但是有意思的是 ， 其从来没有试图仿照宋代蔡京或苏轼的做法 ， 将病人同健康人隔离开来 。 与之相对 ， 15世纪初的近代欧洲早期 ， 检疫隔离已经成为日趋普遍的公共卫生利器之一 。 而明清时期 ， 所采取的唯一重要的检疫努力并未出现在晚明瘟疫中 ， 而是在17世纪满族统治下的北京 ， 当时的情况显示这是一种外族的举措 。
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【朝廷|古代瘟疫来临时，医疗制度与民间慈善是怎么进行的？】清末的北京福佑寺 ， 康熙儿时曾在此避痘
满族生活在人口稀少的偏远北方 ， 天花并不是地方病 ， 因此满族人较之汉人更容易受到天花的攻击 。 进入北京后 ， 在同汉人接触过程中他们感染了此病 ， 结果大量满人死亡 ， 甚至皇室亦未能幸免(顺治帝死于天花) 。 因此 ， 满族统治者设立了“查痘章京”以应对这一问题 ， 规定将得了天花的人驱逐到城外40里的地方 。 结果 ， 因为害怕家庭被驱逐 ， 大量有轻微症状的小孩子被家庭遗弃 。 两位有名的历史学家谈迁和俞正燮 ， 记载了这一情况 。 一位名叫赵开心的汉族官僚(1634年进士 ， 卒于1663年) ， 提议在城市四郊各定一村 ， 收容被驱逐的病人 。 从这些资料中可知 ， 隔离措施在1645年二月前就已开始实施 ， 一直延续到1655年末 ， 尽管此后满人还采取了其他的对抗天花的措施 。 这一无论如何仅局限于北京一地的举措背后的原则乃是当时独特情境的产物：它为了保护少数占领者而牺牲了当地的大多数居民 ， 对后者来说 ， 天花不过是他们孩提时代的地方病而已 。
很难说得清楚中国人对检疫缺乏关注是究竟缘于实践困难、道德规范还是医学理论 。 不过可以肯定 ， 16世纪和17世纪的中欧医学理论家都认为 ， 疫病是由环境因素——看起来似乎是无从逃避的“瘴气”或“六气”所致 ， 或是源于先天潜藏于每个人体内的“胎毒” 。 因此 ， 将病人个体视为瘟疫唯一来源的检疫缺乏理论上合理性 ， 这在东西方都是如此 ， 尽管各地的人们在具体的实践都会直观地认识到与病人身体接触会增加得病的危险 。 可以肯定的是 ， 在前近代中国 ， 无论是病人还是精神病人都从来没有被系统地隔离于家庭和社区之外 。 而当局还往往会谴责那些因惧怕接触疾病而抛弃有病亲属的不义家庭 。 满族的例子是外来者在被征服人口中的作为 ， 其隔离是建立在种族以及医学基础上的 ， 并不能持久 。
民间医学与慈善的兴起
如果说到了晚明 ， 国家支持的医学救济仅零星存在且明显缺乏效率 ， 那么同时期江南地方精英为其乡里提供医学帮助的兴趣则不断增长 。 这与500年前苏轼的努力有所不同 ， 他捐了自己的钱 ， 但是以朝廷命官的名义捐的 。 这也不单单是通常被认为值得称颂的佛教施舍模式中个人善行的高涨 。 在晩明 ， 就像在此前的时代一样 ， 这些个人的慷慨大方之举偶尔也表现为施医送药的形式 ， 这些行为甚至为某些得到了“善人”称号之人赢得了表彰 。 民间善会的组织正是这一时期的新事物 。
晚明学者杨东明可能是第一位动员地方人力物力意图为当地穷人提供长期慈善救济的民间人士 。 现有的资料显示 ， 他首先创办了综合性的慈善会社——同善会 。 其会费被用于资助道路和桥梁的建设和修缮 ， 以及向贫苦之人发放救济品 。 这是1590年 ， 在他的家乡河南虞城 。 第二年 ， 当他看到了同善会的活力后 ， 又创设了第二个组织一一广仁会 ， 向地方贫病施医赠药 。 他号召地方富人为会员 ， 该会是如此成功以致很快就发展到每天能为数百人服务了 。 随后 ， 许多其他的同善会在江南地区建立起来 ， 它们也将施送医药作为其功能之一 。 其中一个著名的例子是东林学者高攀龙在无锡成立的同善会 。
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杨东明上书皇帝的《饥民图说疏》
尤其值得注意的是 ， 晚明爱国士人祁彪佳 ， 在退官的八年间 ， 他在家乡绍兴的几次严重的饥荒和瘟疫中组织了慈善病坊和药局 。 1636年六月 ， 丧子仅仅十天（死于痘症 ， 可能是天花）的他就草拟了当年应对瘟疫的药局的规条 。 他同十位有名望的地方医生签署了协议 ， 共同主持坐落在城中一座古老的大佛寺中的药局 。 每天有两位医生当值 ， 每名医生被要求轮流工作六天 。 在六月和八月之间 ， 据称拯救了一万多人的生命 。 1641年春天 ， 收容流民的病坊建立后 ， 他便考虑夏季重开药局 。 这次 ， 他得到了地方官员的财政和精神上支持 ， 药局组织也变得更加紧密 。 包括一名总理 ， 一名司计 ， 一名司记和一名司药 ， 而且开设了两间单独的招待室 ， 将男女病人分开 。 12名医生取代了10名医生轮流值班 ， 药局设于另外一个地方大寺庙中 。 根据一位在17世纪40年代早期曾帮助过祁从事救济工作并将其经历告知学者张履祥的目击者的说法 ， 祁带着医生 ， 足迹遍及绍兴城四周的穷乡深谷 ， 探视生病的乡民 。 事实上 ， 必须将医药的施送引入乡下的观念正成为当时改良慈善理想的一部分 。
这种有组织的医药救济事业并未随明的败亡而停顿 ， 而在清代继续发展 。 所有这些医药局有许多共同之处：以城市为基础 ， 有确定数量的医生轮流当值 ， 由地方乡绅提供财政支持和监督 。 1656年 ， 第一个有记载的清代施药局在扬州府成立；1721年同城开设了第二个施药局 。 1724年两者合并形成了普济堂 。 根据1736年刊行的规条 ， 该机构聘请本地“儒医”轮流在堂诊视；并出资请本城药铺刀工预为置备和发放药品 。 每日午前 ， 对门诊病人开放 ， 那些老病无依者则被安置在建筑物后的病室中 。 若病故 ， 即为妥善安葬 。 尽管我们从1783年发布的规则中得知 ， 药局有时会因经费不赀而暂停数月 ， 但它仍可能是18世纪中国最精致的医疗慈善组织 。
1693年 ， 昭文亦开设了一家类似而规模较小的药局 。 它的功能包括在六、七月份免费施药 ， 十月份埋葬遗弃在城内外的尸体 ， 以及平时施棺 。 到乾隆年间 ， 许多镇都设立了这样综合性的公共卫生机构；而到晚清 ， 其不仅在长江中下游地区非常普遍 ， 而且还遍及了整个帝国 。 与明代相似 ， 绝大多数由地方人士董理和资助 。 不同的是 ， 他们不再是像李东明、祁彪佳、高攀龙或者陈龙正等那样的著名的“大儒” 。 该运动已根植于地方社会 ， 其领导者多为像王藻和张阳那样的平民 。 这里提到的两位 ， 于1656年在扬州府成立了药局 。 他们是富裕的地方名人 ， 也许是盐商 ， 但并不曾获得功名 ， 最后因为他们的善举被记载于地方志中 。 在近世中国 ， 这些先后被地方志编纂者与地方官认可的平民精英标示了地方领袖的一种新的类别 。
尽管清政府在医疗救济方面很少主动 ， 但亦并未完全忽略这个问题 。 18世纪中期的雍正皇帝命令在全国设立普济堂（他还推动建立育婴堂——清初扬州的另一个民间慈善机构） 。 在推动民间力量履行公共事务的过程中 ， 皇帝的诏令加剧了国家与民间社会在责任上的模糊不清 ， 而这正是晚清地方行政机构的普遍特性 。 这意味着医疗慈善事业可能得到地方官员的认可和偶尔的经费支持 。 不过 ， 这至多表示国家接受地方自主兴办的慈善事业 ， 而非像宋代那样的具体的行政规划 。
道德意识与鬼神信仰下的瘟疫
尽管两者存在着合作 ， 但是朝廷命官和地方善人在如何看待后者慈善行为的动因上有着明显的差异 。 晚明的士人在展开慈善运动时有自己的理由 ， 但并非出于显著死亡率下降的激励 ， 尤其是对17世纪40年代的瘟疫 。 尽管他们和民众以及医生一样 ， 普遍相信经方的功效 ， 通常会认为那些使用方药后而病愈者是被“治愈”的 ， 但他们其实很清楚实际上并没有真正有效的治疗方法 。 FranoisLebrun曾称17、18世纪法国对于疾病之态度为宿命论 ， 实际上这也是同一时期的中国的普遍观念 。 有关疾病特别是瘟疫是由不安分的鬼神所致的信仰在中国社会根深蒂固 ， 以致所有的人在遇到疾病的时候 ， 无论贵贱高低 ， 都会诉诸祈禳 。 祁彪佳 ， 尽管其率先在绍兴开设的药局乃是慈善运动的典范 ， 但在1642年夏天他也邀请僧人到他家做法 ， 以保护他的家庭远离当年的瘟疫 。
里人有病不饮药 ， 神君一来疫鬼却 。
康熙《松江府志》的编纂者在引用这首旧诗时 ， 其实就是承认了巫术治疗在乡间的普遍 。
这些组织慈善事业的精英相信 ， 乡里的不幸源于老天的惩罚 ， 而这很大程度上是因为道德的败坏 。 医药救济是一种重整社会的方式 ， 是古代社会互助理想的复兴 ， 也是对人们的道德意识唤醒 。 晚明善会的多数领导人是东林士人及其同情者 ， 这并不是偶然现象 。 疾病是他们那个时代隳败的一种表现形式 ， 而善与恶一样其实都是宇宙间报应的模式 。 从杨东明善会开始 ， 据其名字“广仁”便可知它们是建立在“扬善”的理想之上 。 正如他给成员解释：“公等饶于赀产 ， 定自仁根中鬯达 ， 非偶尔也 。 今宜推广吾仁 ， 益生生之理 。 ”由此我们可以看到 ， 佛教徒救赎的理想之路被用于支持对社区社会福利和个人道德威望的追求 。 这种宗教语调正是晚明慈善话语的典型风格 。
清代的慈善家同样将道德败坏和疾病看做互为因果的 。 清代一个药局要求所有的病人立誓改正他们的过失 。 这是因为：“世人的病痛 ， 皆是天上所降的灾星……但医身病 ， 必先医心病 ， 心病不除 ， 身病必然难好 。 ”包括疾病在内身体的不幸 ， 被看做老天的惩罚 。 施医送药这样的慈善旨在恢复身体的秩序和社会的健康 ， 平息超自然的力量以及抵消掉错误或不道德行为的恶果 。 通过民间的慈善活动 ， 具有宗教基础的有关疾病性质的信仰得到了加强 ， 甚至慈善行为亦服务于世俗化的目标 ， 为富有的平民在流动性和竞争不断增加的层级社会中的进取心提供支持 。
医生地位的下降和医学知识的普及
整个明代 ， 与官方医疗机构变得无足轻重一样 ， 官方医学教育也退缩了 。 国家的荣誉头衔如“太医”一词 ， 在15世纪早期仍然意指其人具有高超医疗技能 ， 此时已经变得如此低俗以致任一行医者都可被称为“太医” 。 正如我们上文提到的 ， 地方上当局雇佣的“官”医 ， 可能成为嘲笑或鄙视的对象 。 那么我们是否能将国家介入的退缩与明清医生社会地位下降相联系呢?事实上 ， 医生地位的下降是许多晚明和清代士人的观点 ， 他们严厉批评当时的医生缺乏学术训练 ， 是自负的庸医 ， 贪婪财富以及不愿意承认其知识的浅陋 。
古之时庸医杀人 。 今之时庸医不杀人 ， 亦不活人 ， 使其在不死不活之间 ， 其病日深而卒至于死 。 ……今人不能别脉 ， 莫识病源 。 以情臆度 ， 多安药味 。 譬之于猎 ， 未知兔所 ， 多发人马 ， 空地遮围 ， 冀有一人获之 ， 术亦疏矣!
以上这段顾炎武的著名讥讽只是众多批评之一 。
明朝可能会因其忽视建立考核医生的公共标准而受到批评 ， 这与儒家科举考试的标准化日渐增强形成了鲜明对比 ， 这无疑使得医生建立其专门知识的努力变得更加复杂 。 然而 ， 由于医生的社会身份往往模糊不清 ， 有关明清时期其地位下降的印象其实很难加以证实 。
韩明士在对宋元医学行业的详细研究中 ， 指出医学具有两个特性：“一是医学是研究领域 ， 一种与哲学联系的知识探寻；另一方面医学是专业实践 ， 一种职业和‘技能’ 。 ”他令人信服地描述了宋代“医学是拥有自己经典的受人尊重的研究领域 ， 但是作为一个职业和生活模式则有很大的争议” 。 在士人眼中 ， 医生是“不太绅士的” ， 追求的是谋利的小技能 。 不过 ， 对于未能成为士绅的人来说 ， 医学不失为一种职业选择 ， 其不但具有较高道德和学术声望 ， 而且具有颇丰收入和可能的精英客源 。
韩明士指出 ， 在他研究的江西抚州地区 ， 宋代医生几乎无人出自名门望族 。 他认为 ， 元代的情况就有了改变 ， 原因主要是因为社会晋身机会结构的转变 ， 其次也在于国家政策的变化或新的社会取向的出现 。 对于那些无望进入官场的宋代绅士来讲 ， 塾师是最受欢迎的替代职业 ， 然而随着元代科举的废除 ， 这一职业也失势了 。 越来越多的原来精英阶层的成员开始转向以医生为业 ， 元代著名学者吴澄就写下了大量颂扬医生的传记 。
如果元代医生的社会地位得到了相当独特地提升 ， 那么明初士人对医生的态度看似没有变化 。 像较早的吴澄一样 ， 高官徐有贞是许多医生的朋友 ， 他为这些朋友写下了纪念性传记 ， 收录在文集中 。 徐祖籍苏州 ， 他为家乡的医生而自豪 ， 夸赞道：“吴中之医多于天下 ， 籍太医者常百数十人 。 ”
然而 ， 被认为是宋代官员范仲淹所说的那句古话:“不为良相 ， 便为良医” ， 则突出了明清时期医生社会地位长期模糊不清 。 甚至最有学问的医生都可能曾被迫弃儒 ， 或曾在科场落败 ， 成为被贴上“降儒而就医”标签的人 。 在有关明代精英选择医学而非仕途的罕见例子中 ， 著名的医学著作家王肯堂（1589年进士）就是其中的一例 ， 他违背了社会惯例和家庭的期待成为医生 。 王的父亲是位成功的官僚 ， 坚持要求儿子在将医生作为职业之前 ， 先考中科举并任职官场 。 相对于鼓励无望于中举或成为地主的儿子习医这一更为普遍的“家庭策略”而言 ， 王肯堂的例子可能反映了一位社会精英对医学的极端轻蔑 。
如果明清时期成功的医生 ， 像成功的商人那样 ， 不被轻视 ， 他们像宋元医生一样面临影响其职业命运的机会结构的变化 。 在最好的情况下 ， 他们的声望受到来自下层的与他们开展竞争的大量郎中的威胁 。 这类竞争者包括草泽医、巫觋以及僧道等 。 值得单独一提的是女性医者 ， 明代中国如早期的欧洲一样 ， 她们“成为闯入正规医学领域无知者的象征”（尽管在中国定义“正规医学”特别困难 ， 但大家对其中不包括女性均无异议) 。 例如 ， 吕坤提到平民百姓 ， 特别是妇女和小儿 ， 往往都是由女医师婆来诊治 。 不过他用官方医疗机构的败落来解释他们的普遍 ， 可能并不合理 ， 因为甚至唐宋时期的经典医学也与同样的符咒医疗者和/或目不识丁的郎中并存 ， 而女医的存在在一个性别隔离的社会里是不可避免的 。
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明代著名女医谈允贤和她撰写的医学著作《女医杂言》
依赖文字的医学知识的快速普及是晚明以降出现的新现象 ， 这与识字率的增长及商业出版的发展密切相连 。 不仅专业的医学书籍的出版急剧增长 ， 而且被广泛散布的历书和类书也包括很长篇幅的有关基础医学诊断和处方的内容 。 我所考察过的晚明版类书的医学部分 ， 常常以简单的歌诀的形式书写以便于机械性的记忆 ， 处方活络 ， 根据不同的季节编排 ， 普通处方中的成分都是标准化的 。 这些著作 ， 和其他便宜的医学手册一样 ， 便于只受过初步教育和自学者理解医学知识 ， 他们在家庭外利用这些知识 ， 作为“医生”的动力并未受到限制 ， 因为并没有民间或官方的机构能够对医学知识进行标准化 。
从上面的论述中 ， 我们也许能够更好地理解士人对明清医学实践的批评 。 所有这些个人的主观观察反映了 ， 当时初级和一般性的医学知识的广泛普及 ， 以及对医学标准完全没有控制 ， 既没有制度标准又没有学术上的标准 。 这并非医疗绝对水平的真正下降 ， 或最受尊敬的行医者的社会地位的真正降低 ， 而是业医者的人数增加 ， 他们对医学知识的一知半解使之在社会精英眼中更像是庸医或江湖郎中 。 虽然如此 ， 有趣的是 ， 对“非正统”治疗者——包括没有世医背景 ， 或没有在有地位的医生那里接受传统学徒训练的医生一一最严厉的批评与对符咒治疗者的最尖锐的攻击一样 ， 不是来自儒医本身 ， 而是来自非医精英 。


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