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国际肝病|“肝愈之道”公开课 | 王磊教授：强效抑制HBV，及时转换TAF治疗的疗效和安全性研究

编者按
乙型肝炎病毒（HBV）的感染是一个国际性公共卫生问题 ， 2015年的数据显示 ， 全球约100万人死于HBV相关并发症[1] 。 慢性乙型肝炎（ CHB ）是一种进展性疾病 ， 如果不进行有效干预 ， 病情将逐渐进展为肝硬化、甚至肝细胞癌（HCC） 。 有研究数据显示 ， HBV感染者的HCC风险是非携带者的14-223倍 ， 中国超过92.05%的HCC合并HBV感染[1,2] 。 为了最大限度地扼制HBV感染及其带来的肝癌风险 ， 我们在抗HBV治疗的道路上更应不遗余力 。 本期“肝愈之道”专家公开课 ， 我们非常荣幸地邀请到山东大学第二医院王磊教授为大家介绍在强效抑制HBV研究方面 ， 近来日本九州大学Ogawa教授在国际学术期刊Liver International发表的成果以及它带给我们的临床思考 。
在“最大限度地长期抑制HBV 复制”这方面 ， 目前我们做的还非常有限
《中国慢性乙型肝炎防治指南（2019版）》关于CHB患者的治疗目标 ， 与美国肝病研究学会（AASLD）、亚太肝脏研究学会（APASL）和欧洲肝脏研究学会（EASL）等各大国际指南一致 ， 继续强调最大限度地长期抑制HBV 复制 ， 延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、肝细胞癌（HCC）和其他并发症的发生 ， 改善患者生活质量 ， 延长生存时间[3-6] 。 目前 ， 国际指南推荐的一线的口服抗乙肝药物仅有恩替卡韦（ETV）、替诺福韦酯（TDF）及丙酚替诺福韦（TAF）[3-6] 。 但是上述3种核苷（酸）类似物（NA）的远期疗效及安全性仍需进一步探讨 ， （接受不同药物的）患者远期临床结局是否存在差异仍不清楚 。
近年来国际上有研究报道[7-8] ， 长期服用TDF可能会造成肾脏和骨骼的损伤 ， 而CHB患者将TDF转换为TAF后 ， 可以有效改善肾功能 ， 降低了骨质疏松症的风险 。 另外 ， 在初治CHB患者中 ， ETV治疗5年的累积耐药发生率为1.2% ， 在拉米夫定（LAM）耐药的CHB患者中的耐药率更高 。 此外 ， 大多数接受NA联合治疗的CHB患者病毒已得到良好控制 ， 但在长期核苷酸类似物治疗中肾毒性和骨毒性风险较高 。
TAF作为新一代抗HBV新药 ， 在应答不佳的患者中的表现亟需研究证实
TAF作为新一代抗HBV新药 ， 具有强效、“零”耐药、骨肾安全性高的特点[9] ， 作为一线药物被各大指南广泛推荐 ， 包括可作为高龄、骨病及肾功能损害患者的一线用药 ， 也可作为NA治疗失败患者的补救治疗方法[3-6] 。 考虑到长期ETV可能存在的病毒学问题 ， 从ETV切换到TAF可能是有益的 。 但是 ， 很少有关于从ETV转换为TAF的有效性和安全性的研究 。 同样 ， 迄今为止 ， 尚无从NA（核苷-核苷酸类似物）组合转换为TAF的数据 。
ETV或NA联合治疗转换TAF治疗的疗效和安全性研究
今年4月日本九州大学Eiichi Ogawa教授发表了一篇ETV/NA治疗后换用TAF治疗的回顾性研究 ， 旨在评估患者从ETV或NA联合治疗转向TAF单药治疗时的病毒学/生化效应和肾脏安全性 。
这项回顾性研究纳入313例慢乙肝患者 ， 其中191例接受ETV治疗和122例接受基于阿德福韦酯（ADV）或替诺福韦（TDF）的NA联合治疗至少2年 。 NA联合治疗包括：LAM / ADV ， LAM / TDF ， ETV / ADF或ETV / TDF 。
患者入组标准：(1)年龄≥20岁 ， 确诊为慢性HBV感染 ， (2)ETV或NA联合治疗至少2年后转换为TAF单药治疗 。
患者排除标准：(1)失代偿性肝硬化；(2) 影像学检查显示在TAF开始治疗前3个月内有可存活的HCC；(3) HIV抗体阳性或丙型肝炎抗体阳性；(4)绝症；(5)主要终点和目标的医疗记录不足 。
研究随访与评估：所有患者在TAF治疗期间每8-12周随访一次；实验室评估包括血液分析、血清生化检查和尿液分析 。 包括肾功能评估：估计的肾小球滤过率（eGFR） ， 近端肾小管功能障碍；用标准酶促法测定sCr 。
肾脏安全终点定义：CKD ， 肾小管功能障碍 ，sCr显著升高 ，eGFR<60 mL/min/1.73m2 ， 尿液β2MG/Cr≥300 mg/g Cr, sCr升高>基线的1.5倍 , 以及血磷水平<2.5 mg/dL 。


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