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消化疾病|肝病临床琐记


文·王振坤（锦州市传染病医院 肝病研究所）
问罪（一）
“王医生 ， 我找您算账来了 ， 怎么？您不认识我了？”一中年妇女进入诊室高声问道 。 面孔似曾相识 ， 她又说：“我是冯珍 ， 您的乙肝患者 ， 您真是贵人多忘事呀！”我猛然想起来：“对不起 ， 每天看过的患者很多 ， 一时就想不起了 ， 您的乙肝不是已经停药了吗？现在情况怎么样？”“唉 ， 别提了 ， 我今天是来向您问罪来了 ， 您看看吧——”冯珍把几张三甲医院出具的化验单拍在桌面上 ， 面带愠色 。 我看后说：“您这不是——”她抢过话头：“王医生 ， 我的乙肝又犯了！我一直是在您的指导下用药、停药的 ， 当时您说我的情况已符合《乙肝防治指南》规定的停药标准 ， 您叫停 ， 我就停 ， 您叫服 ， 我就服 ， 结果呢？这——”冯珍语气中充满火药味 。
【消化疾病|肝病临床琐记】
消化疾病|肝病临床琐记
本文插图
“小冯 ， 这也怪我没有解释清楚 ， 慢性乙肝的复发是很常见的现象 ， 近年来国内外研究报道 ， 即使按照现行的《指南》和《共识》之类权威文件建议的停药标准来停药 ， 停药后仍然有50%——70%病人复发 ， 停药时间越长 ， 复发率也会越高 ， 乙肝复发问题还远远没有解决 。 我当时虽然和您讲了这方面知识 ， 但强调得不够 ， 我向您道歉 。 ”我认真地说 。 “王医生 ， 照您这样说 ， 慢性乙肝不用治疗了 ， 反正早晚要复发的嘛 。 ”她带几分揶揄的味道 。 我说：“小冯 ， 您的嘴好厉害 ， 慢性乙肝不抗病毒治疗是绝对不行的 ， 那会进展更快 ， 肝硬化、肝癌发生率就要大大增加 ， 虽然复发了 ， 但前一段的治疗并不是‘白搭’了 ， 毕竟病毒被强有力地抑制一段时间 ， 肯定会推迟病情进展呀！再说了 ， 仍然有一部分病人并不复发呀 。 ”“那么 ， 为什么治好了还会复发呢？”冯珍的语气缓合了许多 。 我说：“关键在于乙肝病毒在它繁殖过程中有一个环节（即形成cccDNA） ， 现有的抗病毒药物都对这一环节无作用 ， 只对其它环节有抑制作用 ， 停药后 ， 病毒还会以cccDNA为模板进行复制（繁殖） 。 乙肝复发也是乙肝治疗的短板 ， 亟需研究和改进 。 ”“王医生 ， 您终于实话实说了 ， 请问 ， 能不能减少或预防乙肝的复发？”她有了笑容 。
“当然能 。 最重要一条是延长巩固治疗时间 ， 比如 ， 应用核苷类药物治疗HBeAg阳性乙肝 ， 在HBV DNA转阴、转氨酶复常、HBeAg转换为E抗体（抗-HBe）后 ， 这叫做达到‘基本治疗目标’ ， 《指南》规定以后还要至少巩固治疗1年；如果是HBeAg阴性乙肝 ， 通过治疗HBV DNA转阴 ， 转氨酶复常后 ， 《指南》规定至少还要巩固治疗1年半 ， 但现在提出 ， 为了减少复发可将巩固治疗时间再延长 。 国外报告 ， 巩固治疗大于18个月的复率为15·4% ， 小于18个月的复发率为47·5% ， 相差非常明显 。 复发了 ， 怎么办？再治疗呀 。 ”我耐心地解释 。 “看来 ， 我还得接受第二次抗病毒治疗了 ， 我没有选择 ， 哈哈！”冯珍笑了起来 。
我最后和她说：小冯 ， 长期用药要有耐心 ， 最好争取乙肝表面抗原（HBsAg）转阴 ， 如果出现表面抗体转换就更好了（抗-HBs转为阳性） 。 她伸出手指做了个“胜利”的姿势 ， 又一次哈哈笑了起来 。


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