心电图|4种不可不知的致命心电图模式
心电图是临床上较为简单实用的诊断工具 ， 及时识别心电图上的细微变化有利于对患者进行有效干预 。 本文汇总了4种不容错过的致命心电图模式 ， 一起来看看吧！
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心电图1：75岁典型胸痛患者
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1.心电图的主要异常是什么？
窦性心动过速（约120 bpm）；
QRS波低电压；
电交替（高、低QRS波电交替） 。
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电交替
2.最可能的诊断是什么？
QRS波低电压和电交替结合高度提示大量心包积液 。 窦性心动过速与心包填塞相关 。
低电压一般是指QRS波的振幅：
肢体导联
胸前导联
QRS波电交替是指QRS波的高度随心跳变化 ， QRS波振幅呈高、低交替的现象 。 大量心包积液时 ， 由于心脏失去心包的支撑 ， 悬浮于心包积液中并受积液压迫 ， 呈钟摆样机械运动和位置变化 ， 与记录电极间的解剖关系不断变化 ， 导致空间心电向量出现交替变化 ， 引起QRS波振幅交替 。
窦性心动过速是心脏填塞中的一种代偿现象 ， 即在心搏量减少的情况下维持心输出量 。 其为非特异性 ， 也可能是由于疼痛、焦虑、呼吸急促等所致 。
3.下一步该怎么办？
应用强心药；
进行床边超声检查 ， 寻找心包积液；
技术高超的操作人员或可发现心包填塞的具体体征 ， 如右室游离壁舒张期塌陷；
考虑是否需要进行紧急心包穿刺术或急诊开胸术（如外伤所致心包积液） 。
心电图2：25岁酒醉晕倒患者
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1.心电图的主要异常是什么？
广泛、巨大的T波倒置；
QT间期明显延长（约600 ms） 。
2.最可能的诊断是什么？
这种心电图模式是颅内压升高的表现 ， 在颅内大量出血时可以看到 ， 尤其是自发性蛛网膜下腔出血和出血性卒中/实质内出血 。
在颅内压升高的患者中同样会出现类似的心电图表现 ， 主要原因包括以下几个：
大面积缺血性卒中导致脑水肿（如MCA闭塞）；
创伤性脑损伤 。
广泛T波倒置和QT间期延长的鉴别诊断包括心肌缺血（如Wellen综合征）和电解质异常 。 但是这两种情况均不会引起本例心电图所见的巨大脑型T波 。
3.下一步该怎么办？
显然 ， 这是人为因素造成的 。 在到达医院后 ， 患者深度昏迷 ， 这可能是因为患者患有局灶性神经病 ， 需要进行早期气道干预 ， 采取措施降低颅内压 ， 并进行神经成像 ， 以确认诊断 。 不应该依据心电图来进行诊断 。
心电图3：40岁晕厥患者
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1.心电图的主要异常是什么？
乍一看 ， 心电图似乎相当正常 ， 没有心律失常或房室传导阻滞的证据来解释晕厥发作 。 然而 ， 仔细观察右胸导联V1和V2后有一些局部异常：
类RBBB样图形 ， QRS波有次级R’波/J 波；
J点处的ST段抬高>2mm ， 呈穹隆型——V2导联的ST段从J点开始呈下斜型变化伴明显的凸起；
T波倒置 。
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2.可能的诊断是什么？
在晕厥患者中 ， 这种心电图模式可被诊断为Brugada综合征 。
Brugada综合征：
遗传性心律失常；
由于编码心脏钠和钙离子通道的各种基因突变引起的综合征（通道病） 。
常染色体显性遗传；
在东南亚人群中最为常见（占人口总数的12/10000） ， 尤其是男性（占记录总病例的80%） ， 通常在40岁时出现症状 。
与阵发性室性心律失常（多形性室速和室颤）和心源性猝死风险增加相关 。
患者可有以下表现：
心源性猝死；
症状性室性心律失常：阵发性晕厥、癫痫样事件、夜间临死状呼吸（nocturnal agonal respiration)；
无症状——经家族筛查或偶然的心电图发现；
植入埋藏式心脏复律除颤器（ICD）是唯一有效的治疗方法 。
Brugada综合征的心电图特征
Brugada综合征有三种心电图模式 ， 其中仅1型心电图具有诊断价值 。 患者应至少有2个右胸导联（V1-V3）发生改变 。 心电图模式可随时间发生变化：症状性Brugada综合征患者在初始评估时可能没有诊断性心电图模式（如2型或3型 ， 甚至正常心电图） 。 在此类患者中 ， 可通过给予钠通道阻滞剂（通常为I类抗心律失常药 ， 如氟卡尼或普鲁卡因酰胺）来诱导产生诊断性心电图 。 值得注意的是 ， 发热同样有助于使隐藏的心电图模式显现 ， 且或可诱发室性心律失常 。
（1）Brugada的心电图模式：
1型：J点处穹隆型ST段抬高＞2mm ， 随后为倒置的T波；
2型：J点处马鞍型ST段抬高＞2mm ， ST段抬高>1mm ， T波为正向或双向；
3型：穹隆型或马鞍型ST段抬高
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小贴士：
在第二而非第四肋间放置V1和V2导联 ， 可以提高心电图检测Brugada综合征的敏感性 。
（2）Brugada综合征的诊断标准：
诊断心电图模式（1型）：自发或使用I类抗心律失常药物激发期间；
至少存在一个临床标准：
阳性家族史：＜45岁家庭成员心源性猝死家族史 ， 或家族成员有1型心电图模式；
心律失常相关症状：心源性晕厥、癫痫样事件、夜间临死状呼吸；
记录的室性心律失常：多形性室性心动过速、室颤 。
不符合这些标准的患者 ， 在诊断时会存在一定的困难 ， 如特发性1型心电图、2型或3型心电图 。
Brugada患者的管理
有症状的1型心电图患者：入院进行心脏监测 ， 植入ICD 。
特发性1型心电图患者：心电图1型Brugada模式但无阳性临床标准 。 目前尚未明确此类患者是否存在心源性猝死的风险 。 建议进行电生理试验进行危险分层 。 在电生理试验期间发生多形性室性心动过速或室颤的患者为高危患者 ， 建议植入ICD进行治疗 。 电生理检查阴性患者可有电生理专家进行密切随访 ， 除外后期出现症状 ， 否则不建议植入ICD 。
2型和3型心电图患者：这两类心电图模式为非特异性 ， 可根据患者特点和对Brugada综合征的怀疑程度对患者进行治疗 。
心电图4：30岁心悸患者
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1.心电图上的主要异常是什么？
电轴右偏；
V1导联显性R波；
下壁导联（II、III、aVF）和前导联（V1-V6）同时出现T波倒置；
V1-V3导联的QRS波轻微增宽/模糊；
每个QRS波后有一个明显的凸起小波 ， 常见于V1导联和下导联——Epsilon波 。
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Epsilon波
2.这些心电图改变的意义是什么？
电轴右偏和V1导联显性R波是右心室肥厚的标志；
前壁及下壁导联（尤其是V1-V4导联+III+aVF导联）同时出现T波倒置为右心室应变模式 ， 是右心室肥厚的另一个征象；
V1-V3导联局部QRS波增宽/模糊 ， 以及Epsilon波的存在是致心律失常性右室心肌病（ARVC）的征象 。
ARVC简介：
与阵发性室性心律失常和心源性猝死相关的遗传性心肌疾病（通常为常染色体显性遗传）；
以正常的右心室被脂肪和纤维化所替代为特征；
其仅次于肥厚型梗阻性心肌病（HOCM） ， 是年轻人心源性猝死的第二大常见原因 ， 在35岁以下患者中引发了20%的心源性猝死；
在男性患者中更常见（男：女=3:1） 。
ARVC临床特征：
由于右室室速 ， ARVD可引起心悸或晕厥；
症状通常因运动而突然出现；
心源性猝死可能是首发症状；
随着时间的推移 ， 存活患者可能会出现右心室衰竭的特征 ， 这可能会发展为扩张型心肌病；
患者通常有心源性猝死家族史 。
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右室室速
3.下一步该怎么办？
通过超声心动图或心脏核磁共振进行进一步检查 ， 寻找发育不良、动脉瘤样扩张或右心室收缩异常的证据；
可应用β受体阻滞剂抑制儿茶酚胺引发的心律失常 ， 高风险患者（如既往心脏骤停）可植入ICD进行治疗 ， 采用右心衰的标准管理策略 ， 如利尿剂、ACEI 。
【心电图|4种不可不知的致命心电图模式】医脉通编译自：Ed Burns. Killer ECG Patterns. life in the fastlane. last update September 14, 2019.
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