江苏龙网

  1. 首页 > 资讯 > >

保险公司杨群：谈谈保险公司做健康管理那些事儿( 三 )


四、中国的保险公司目前还难以提供国外重人力模式的健康管理
一是因为占净保费20%的健康管理费用仍然是有限的 ， 从国外的模式来看 ， 健康管理是重人力服务 ， 需要大量的人员铺入 ， 需要线上线下不断的追踪管理 ， 需要帮助病人做好各类资源衔接 ， 服务量很大 ， 而每个人的精力和时间是有限的 ， 也就是说 ， 每个护士或个案管理师管理的人员数量是有边界的 ， 20%的费用可以有管理服务 ， 但要达到国外的水准还是不够的 。
二是我国健康管理的人才不足 ， 首先是护士的专业水平远没有达到国外护士的水平 ， 人社部推出的健康管理师培训还没有得到社会的广泛认可 ， 保险公司做健康管理的人员一些有学医背景 ， 但毕竟不是医生 ， 不少是保险背景人员 ， 做健康管理严格意义来讲是专业不够的 ， 从社会整体来看 ， 我国还没有一支获得社会广泛认可的专业的健康管理人员队伍 。
三是大医院做健康管理的动力和意愿不足 。 从日本和台湾的健康管理来看 ， 老百姓对大医院做健康管理非常认可 ， 对基层医院信心不足 ， 所以 ， 台湾的健康管理主要由大医院承担 ， 由专科医生提供支持 ， 护士或个案管理师具体执行 。 可见 ， 在东方语境下 ， 大医院的加入对健康管理非常重要 ， 是获得客户信任并留存的资本 ， 但我国保险公司调动大医院的能力是不足的 ， 保险公司对医疗的支付不足4% ， 话语权不够 ， 除非医保出面 ， 对大医院进行30天和90天再入院率考核 ， 像美国的平价医疗法案一样 ， 否则大医院很难有动力进行健康管理 ， 因为大医院主营业务是治疗 ， 治疗的收费远高于健康管理收费 ， 大医院的医生也特别忙 ， 做健康管理的精力也是不够的 ， 因此 ， 无论动力还是意愿来看 ， 目前中国的大医院都缺乏做健康管理的积极性 。
四是效果评价的数据难题 ， 做健康管理需要有买单方 ， 买单方必然需要评判效果 ， 希望以“数据说话” ， 保险公司做健康管理 ， 买单方是保险公司自身 ， 保险公司也是“醉翁之意不在酒” ， 意在保费收入和客户留存 。 所以 ， 健康管理作为一种免费的福利推送给客户 ， 毕竟体检、绿通服务对于客户而言“有总比没有好” ， 而严肃的健康管理 ， 效果是由精准的数据评价作为支持的 ， 比如台湾的心脏病管理 ， 必评项目包括7个方面 ， 如生活品质（EQ 5D,每次评估）、行走能力（6分钟行走测试 ， 收案时和结案时评估）、日常生活功能（IADL 每次评估）、心脏功能评估（心脏超声波 出院前和结案评估）等等；
而我国 ， 健康管理需要数据支撑 ， 2018年卫健委下达《关于进一步推进以电子病历为核心的医疗机构信息化建设工作的通知》（国卫办发《2018》20号）要求三级医院2020年底达到内部数据互联互通 ， 也就是说大部分医院目前院内数据还呈现孤岛状态 ， 更何况医院与医院之间的数据连通 ， 所以 ， 信息孤岛、信息烟囱也是健康管理开展的拦路虎 ， 健康管理公司难以获得全面、系统的数据开展效果评价 。 从美国的联合健康来看 ， 它的数据包括病人的健康档案、保险理赔数据、诊疗数据、完善的检查、用药信息、没有涵盖在理赔数据中、但也是重要的健康信息 ， 如病患的手术史、过敏史、用药副作用等 ， 以上这些数据都通过电子病历融合而来 ， 因此更为实时 ， 不像理赔数据那样滞后 ， 这些数据有助于更精确地将病人划分到各个风险等级中去 ， 并能够由此给出最适合病人的健康管理干预方案 。
所以 ， 保险公司的健康管理 ， 也有赖于电子病历的完善 ， 以及医院和保险公司数据的打通 。
（作者系医疗健康领域思考者 杨群）

（责任编辑：李亦斐 HF063）


推荐阅读


上一篇：颠覆历史|吕布之后，三国武力最强的是谁？关羽张飞都不值一提

下一篇：金宝哥讲故事|哪位魔头现身，杀得玉帝让位、如来圆寂，就连三清也不敢妄动？